〈病歷書寫基本規(guī)范〉解讀-資料下載頁
2025-01-08 04:03本頁面
【正文】 情，并 向 其 它 家 屬 轉(zhuǎn) 達(dá)。 患方簽 名 ： 與患者關(guān)系： 知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 Your pany slogan （二）書寫內(nèi)容的修改增加 門急診病歷 ：增加了急診留觀記錄及搶救記錄書寫要求 。并要求留觀記錄應(yīng)注明患者去向 。 入院記錄 （ 原住院志 ， 兩名可通用 ） ：對(duì)現(xiàn)病史 、 個(gè)人史 ， 婚育史 、 月經(jīng)史 ， 家族史 的書寫做了詳細(xì)的要求 ， 現(xiàn)病史 中發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：對(duì)患者提供的藥名 、 診斷和手術(shù)名稱需加 引號(hào) （ “” ） 以示區(qū)別 。 輔助檢查 中 要求分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 ，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查 ， 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào) ； 初步診斷 中要求對(duì)待查病例列出可能性較大的診斷 。如：腹痛待查 :急性闌尾炎 ？ Your pany slogan （二）書寫內(nèi)容的修改增加 病程記錄 ： 首次病程記錄 增加了詳細(xì)的寫作要求 。 明確要求對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷 、 并對(duì)下一步的診治措施進(jìn)行分析 。 診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排； 日常病程記錄 書寫時(shí)間改變 疑難病例討論 、 術(shù)前討論 、 死亡病例討論 增加了具體討論意見及主持人小結(jié)意見 、 記錄者的簽名 。 有 創(chuàng)診療操作記錄 （ 增加 ） Your pany slogan （二）書寫內(nèi)容的修改增加 會(huì)診記錄 明文要求單頁書寫 。 更加強(qiáng)調(diào)了時(shí)效性及申請醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況 手術(shù)清點(diǎn)記錄 ， 原為手術(shù)護(hù)理記錄 ， 只改了名稱 。 內(nèi)容未變 。 護(hù)理記錄中只保留危重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄 ，刪除了一般護(hù)理記錄 ， 減輕了護(hù)理的書寫工作量 。 Your pany slogan 四、承認(rèn)機(jī)打病歷 。 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 ， 統(tǒng)一紙張 、 字體 、 字號(hào)及排版格式 。 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 。 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改 ， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 。 Your pany slogan 五、 尊重患者的權(quán)利，注重醫(yī)患間的溝通，以及患者及家屬的簽字問題。 病人的知情同意及時(shí)溝通是貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的行為。在醫(yī)療過程中，病人有權(quán)得知其有關(guān)的診斷、治療、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案 及預(yù)后情況。 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 的重新修訂， 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施都說明 知情同意已是法律問題 ， 而不僅僅是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的職業(yè)問題。 Your pany slogan 五 、 尊重患者的權(quán)利，注重醫(yī)患間的溝通，以及患者及家屬的簽字問題。 那么 ， 什么情況應(yīng)該告知 ？ 特殊檢查或者特殊治療 ： 有一定的危險(xiǎn)性 ， 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 。 由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤 ， 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療 。 臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療 。 收費(fèi)可能對(duì)患者產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 。 Your pany slogan 五、 尊重患者的權(quán)利，注重醫(yī)患間的溝通，以及患者及家屬的簽字問題。 《 民法通則 》 有關(guān) 近親屬的定義 ：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。 關(guān)于近親屬 簽字時(shí)的 授權(quán)問題 。 特別提醒的是 ：親戚、朋友、同事做有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)前同樣按規(guī)定程序進(jìn)行談話并簽名。 謝 謝！
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