【正文】 名： 性別： 年齡： 民簇： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 術(shù)前診斷： 擬定手術(shù)方式： 擬行麻醉方式： 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)： （ 該手術(shù)是一種有效的治療手段 ， 但具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，現(xiàn)告知如下，包括但不限于 ：） 1…… 2….. 3…… 4….. 替代醫(yī)療方案 : 患者簽署意見(jiàn)并簽名 :(我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容 ,對(duì)醫(yī)師詳細(xì)告知的各種風(fēng)險(xiǎn)表示 完全理解 ,經(jīng)慎重考慮 ,我決定 承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 做此手術(shù) ) 等 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 術(shù)者簽名： 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二十五條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 麻醉同意書(shū) 科別 : 住院號(hào) : 患者姓名 : 性別 : 年齡 : 民簇 : 身份證號(hào) : 術(shù)前診斷 : 擬行手術(shù)方式 : 擬行麻醉方式 : 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè) : 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 : 麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 :(麻醉一般是安全的 ,雖然在麻醉前已經(jīng) 采取力所能及的預(yù)防措施 ,但由于個(gè)體差異也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥 .現(xiàn)告 知如下 ,包括但不限于 )1…..2….3…..4………… 患者簽署意見(jiàn)并簽名 :(我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容 ,對(duì)麻醉醫(yī)師詳細(xì)告知可能發(fā)生的并 發(fā)癥及各種風(fēng)險(xiǎn)表示完全理解 ,經(jīng)慎重考慮 ,我 實(shí)施麻醉 ,自行承擔(dān)由此引起 的風(fēng)險(xiǎn)。我明白在實(shí)施麻醉期間，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要變更麻醉方式 或附加其他操作，我授權(quán)麻醉醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障患者的生命安全實(shí) 施必要的救治措施，并承擔(dān)全部所需費(fèi)用?；颊吆灻? 委托代理人簽名： ) 麻醉醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二十六條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 輸血治療知情同意書(shū) 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 輸血指征： 擬輸血成份： 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果： 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果： 我（患者）已理解輸血的必要性和可能發(fā)生的不良后果及輸血的風(fēng)險(xiǎn)，我本 人 輸血治療，愿意承擔(dān)輸血治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 患者簽名： 委托代理人簽名： 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查（治療）同意書(shū) 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡： 入院時(shí)間： 入院診斷： 需作特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱： 特殊檢查（治療）的目的： 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)： 1……………………………2………………….…………….. 3……………………………………………………4……………………………………………….. 5……………………………………………………6……………………………………………………. 7……………………………………………………8……………………………………………………. 9……………………………………………………10……………………………………………….. 11…………………………………………………. 主管醫(yī)師 向我們說(shuō)明了檢查（治療）的必要性和可 能發(fā)生的問(wèn)題，我們已經(jīng)理解；考慮后表示：我們?cè)敢獬袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生合 作，同意接受此項(xiàng)檢查（治療）。 患者簽名： 委托代理人簽名 ： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二十八條 病危 (重 )通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 病危 (重 )通知書(shū) 同志： 我科患者： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 目前診斷： ，因病情危（重），特告知于你， 希積極配合我科醫(yī)務(wù)人員搶救治療。 科別： 主管醫(yī)師簽名： 護(hù)士 簽發(fā) 患方簽名： 年 月 日 時(shí) …………………………………………………………………………………………………………….. 病危 (重 )通知書(shū)（存根） 我科患者： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 目前診斷： ，因病情危（重），已告知家屬， 家屬愿意配合醫(yī)院盡力搶救治療，并簽字為憑。 科別： 主管醫(yī)師簽名 ： 護(hù)士 簽發(fā) 患方簽名： 年 月 日 時(shí) 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚， 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容， 并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 姓名 : 科別 : 病室 : 床號(hào) : 住院號(hào) : 開(kāi) 始 醫(yī) 屬 內(nèi) 容 終 止 處方者 日期時(shí)間 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 處方者 日期時(shí)間 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 格式舉例 : 臨時(shí)醫(yī)囑單 姓名 : 科別 : 病室 : 床號(hào) : 住院號(hào) : 處方者 日期時(shí)間 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 格式舉例 : 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 (如 Word文檔、 WPS文檔等 )。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十四條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 《 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 第五章 其他 第三十五條中醫(yī)住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照 《 國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知 》 （國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔 2022〕 6號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 (1994年衛(wèi)生部令第 35號(hào) )有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。 第三十八條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十九條本規(guī)范自 2022年 7月 1日起施行。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于 2022年頒布的 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 》 （國(guó)中醫(yī)藥發(fā) 〔 2022〕 36號(hào)）同時(shí)廢止。