【正文】 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 病程記錄 ☆ 是患者入院治療期間病情及治療的真實記錄和具體反映。 要求新入院和手術(shù)后要連續(xù)記錄 3天病程記錄，節(jié)假日不例外。 ☆ 存在的問題（主要病程記錄過于簡單，缺少分析，與醫(yī)囑內(nèi)容脫節(jié)等）。 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 錯誤舉例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午 10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體 700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果 LDH 185U/L, 蛋白 5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù) 25700個 /L，白細胞占 240個 /L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。 張 XX 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 改錯 ，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn) 。 ，包括操作過程，病人反應(yīng) ，并應(yīng)加以分析 ，更改處方應(yīng)說明更改理由 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房： 應(yīng)對病史和體征作必要的補充或更正； 要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診斷。 診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。 分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。 診療計劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對性。 復(fù)雜病例要歸納病例特點。 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師日常查房： 查房時了解到的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果； 對病情變化的概括與分析； 下一步診療計劃； 需要向病人交代的事項； 應(yīng)注意觀察的內(nèi)容等 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 上級醫(yī)師查房記錄 主任醫(yī)師查房： 診斷不清、治療不順的疑難危重病例或有教學(xué)價值的病例，應(yīng)有正、副主任醫(yī)師或科主任查房記錄。 一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫(yī)師查房記錄，說明住院時間長的原因。 主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師查房雷同，必須有針對性。 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 錯誤舉例 今天陳 XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 改錯 上級醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨內(nèi)容，記錄應(yīng)詳細，包括補充詢問病史，體格檢查，對診斷、鑒別、治療的分析應(yīng)有具體記錄，不能以總結(jié)性，提綱式的記錄。 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 搶救記錄 搶救記錄：病情變化、診斷、救治措施、時間。 特別強調(diào)，參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓 名、職稱、簽名、記錄醫(yī)師亦要簽名。 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 錯誤舉例 上午 9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救， 9： 35Am死亡。 張 XX 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 改錯 ，措施，用藥劑量，途徑，效果 ，技術(shù)職務(wù)等作詳細記錄 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 會診記錄 會診醫(yī)師在會診單上或病程記錄中親自書寫，院內(nèi)大會診、院外會診，由經(jīng)管醫(yī)師書寫。 ● 知情同意書 充分最終患者的權(quán)利 保證醫(yī)療安全 住院病歷書寫 ——病程記錄 ? 死亡記錄 死亡原因：指造成死亡的主要基礎(chǔ)病及其一系列具有因果關(guān)系的并發(fā)癥。不應(yīng)寫“呼吸循環(huán)衰竭”。 死亡診斷：按主次順序書寫。 醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師。不能由實習(xí)醫(yī)師書寫 ? 死亡病案討論 患者死亡后一周內(nèi)進行。 討論內(nèi)容：診斷、死亡原因、治療、經(jīng)驗教訓(xùn)。 主持人綜合意見。 簽字：主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師。不能由實習(xí)醫(yī)師書寫 住院病歷書寫 ——病程記錄 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令 . 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 ,停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫 . 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確 ,清楚 ,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 ,并注明下達時間具體到分鐘 . 醫(yī)囑不得涂改 .需要取消時應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注取消字樣并簽名 . 一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑 .因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時 ,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 ,搶救結(jié)束后 ,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記 . 醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單 ,可以重復(fù)執(zhí)行的醫(yī)囑。 臨時醫(yī)囑單，即時執(zhí)行的一次性醫(yī)囑。 住院病歷書寫 ——醫(yī)囑 ? 錯誤舉例 1 長期醫(yī)囑 左氧佛沙星 早 8時， QD 左氧佛沙星 下午 4時， QD 長期醫(yī)囑 5％葡萄糖針 250ml 能量合劑 1支 潘南金 2g 丁胺卡那霉素 1支 靜點 QD 住院病歷書寫 ——醫(yī)囑 ? 錯誤舉例 2 臨時醫(yī)囑 壽比山 1合 口服 住院病歷書寫 ——醫(yī)囑 原因： 文字能力、業(yè)務(wù)水平、責(zé)任心。 對策： 強調(diào)練字，講邏輯，強調(diào)“三基三嚴(yán)”，強調(diào)臨床三 大基本功，結(jié)合病人看書學(xué)習(xí)查資料，增強自我保 護意識、醫(yī)療法律意識，各級醫(yī)師負起責(zé)任。 總結(jié) 祝各位同仁 身體健康 心情愉快