病歷書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-04 23:28本頁面
【正文】 病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。 各科認真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，不斷總結經(jīng)驗，提高病歷書寫質(zhì)量。 中醫(yī)住院病歷書寫要求內(nèi)容要全面，要體現(xiàn)出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷在法律中的作用 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷的法律監(jiān)督與保障作用： 病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全程記錄，具有科學研究和醫(yī)療歷史的證據(jù)價值，在人們法律意識逐漸增強的今天，病歷管理工作有法可依、按章行事不僅可以提高醫(yī)務工作者對病歷書寫重要性的認識，從而自覺保護病歷的原始性、真實性和可靠性，而且由于病歷管理是在法律的規(guī)范和制約下進行的，因而管理上更加科學和規(guī)范，其信息價值更加可靠。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 在醫(yī)療糾紛方面的作用： 醫(yī)務人員對患者的診治過程，往往存在診療水平、經(jīng)驗和技術等方面的差異，加上患者體質(zhì)和疾病本身的差別，因而治療的效果也有一定的差異，醫(yī)療糾紛難以避免，如果病歷是在法律制度的約束下制作的，完全按照法律的要求來完成，那么病歷實際上就是醫(yī)師具體執(zhí)行醫(yī)療行為的最原始的反映，醫(yī)療行為是否存在過錯，治療效果不理想是否與醫(yī)療行為存在因果關系都可以通過病歷反映出來，為了保護醫(yī)護人員的合法權益，司法機關在對醫(yī)療糾紛進行調(diào)查和對醫(yī)療事件進行鑒定的時候往往病歷就是原始而真實的證據(jù)，在法律上具有極強的證據(jù)價值。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 病歷還可以提供人身損害賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷事故案件傷殘鑒定和傷情鑒定的原始證據(jù)，是這類案件鑒定的主要依據(jù)，也是這類案件當事人的合法權益得到保護的重要根據(jù)。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 怎樣正確書寫疾病診斷 A、本科疾病在前，他科疾病在后 B、主要疾病在前，次要疾病在后 C、原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后 D、急性病在前，慢性病在后 E、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 F、花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 丙級病歷單項否決項 缺首次病程記錄。 首程中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。 患者入院 48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。 疑難或危重病例缺當天科主任或主（副主）任醫(yī)師查房錄。 搶救記錄中缺參加者的姓名。 缺死亡前的搶救記錄。 對危重癥者未按規(guī)定記錄病程。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 丙級病歷單項否決項 醫(yī)師未在接班后 24小時內(nèi)完成接班記錄。 未在 24小時內(nèi)完成轉科記錄。 搶救記錄未在搶救后 6小時內(nèi)完成。 1特殊檢查、治療同意書無患者 /家屬及醫(yī)師簽名。 1缺特殊檢查、治療同意書。 1未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字。 1新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科 丙級病歷單項否決項 1缺死亡討論記錄。 1缺手術記錄。 1手術記錄未在手術后 24小時內(nèi)完成。 1無手術同意書、麻醉同意書。 1無手術同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字。 麻醉同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽名。 2缺麻醉記錄。 新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外科
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