【正文】 ） 記錄者簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 手術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 民簇： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 術(shù)前診斷： 擬定手術(shù)方式： 擬行麻醉方式： 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)： （ 該手術(shù)是一種有效的治療手段 ， 但具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，現(xiàn)告知如下，包括但不限于 ：） 1…… 2….. 3…… 4….. 替代醫(yī)療方案 : 患者簽署意見并簽名 :(我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容 ,對(duì)醫(yī)師詳細(xì)告知的各種風(fēng)險(xiǎn)表示 完全理解 ,經(jīng)慎重考慮 ,我決定 承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 做此手術(shù) ) 等 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 術(shù)者簽名： 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 診斷： 輸血指征： 擬輸血成份： 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果： 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果： 我（患者）已理解輸血的必要性和可能發(fā)生的不良后果及輸血的風(fēng)險(xiǎn)，我本 人 輸血治療，愿意承擔(dān)輸血治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 患者簽名： 委托代理人簽名： 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查（治療）同意書 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡： 入院時(shí)間： 入院診斷： 需作特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱： 特殊檢查（治療）的目的： 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)： 1……………………………2………………….…………….. 3……………………………………………………4……………………………………………….. 5……………………………………………………6……………………………………………………. 7……………………………………………………8……………………………………………………. 9……………………………………………………10……………………………………………….. 11…………………………………………………. 主管醫(yī)師 向我們說明了檢查（治療）的必要性和可 能發(fā)生的問題，我們已經(jīng)理解；考慮后表示：我們愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生合 作，同意接受此項(xiàng)檢查（治療）。 患者簽名： 委托代理人簽名 ： 醫(yī)師簽名： 年 月 日 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十七條 病危 (重 )通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 病危 (重 )通知書 同志： 我科患者： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 目前診斷： ，因病情危（重），特告知于你， 希積極配合我科醫(yī)務(wù)人員搶救治療。 科別： 主管醫(yī)師簽名： 護(hù)士 簽發(fā) 患方簽名： 年 月 日 時(shí) …………………………………………………………………………………………………………….. 病危 (重 )通知書（存根） 我科患者： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 目前診斷： ，因病情危（重），已告知家屬， 家屬愿意配合醫(yī)院盡力搶救治療，并簽字為憑。 科別： 主管醫(yī)師簽名 ： 護(hù)士 簽發(fā) 患方簽名： 年 月 日 時(shí) 格式舉例 : 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單 姓名 : 科別 : 病室 : 床號(hào) : 住院號(hào) : 開 始 醫(yī) 屬 內(nèi) 容 終 止 處方者 日期時(shí)間 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 處方者 日期時(shí)間 執(zhí)行者 執(zhí)行時(shí)間 格式舉例 :