【正文】 膨出。腹軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛。肝右肋緣下，劍下，邊銳、質(zhì)軟，無觸痛。脾未觸及。叩鼓音，腸鳴音正常。肛門無異常。男性外生殖器，雙側睪丸已降入陰囊中。脊柱、四肢無畸形，運動正常，骶部無包塊，四肢活動自如，各關節(jié)無紅腫，未見杵狀指(趾)。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。變趙隉涼鐓囑釧億殮錙。變趙隉涼鐓囑釧億殮錙殘。輔 助 檢 查血常規(guī)： ， ， ， ， 。薈鎣閌漸陸訃輊減鈿異。薈鎣閌漸陸訃輊減鈿異儀。胸部正位片：兩肺中、下野有小片狀和斑點狀陰影分布，右肺為甚。 初步診斷：、支氣管肺炎、佝僂病（恢復期） 張附一：入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式一、入院病歷書寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應于患者入院后小時內(nèi)完成。（三）實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查, 應在臨床帶教教師、指導醫(yī)師指導下進行。鵬篩鎬討顓辦費嘆攝虜。鵬篩鎬討顓辦費嘆攝虜鈺。（四）入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）、病歷摘要兩項內(nèi)容。(五) 入院病歷不能代替入院記錄,患者出院時入院病歷不歸入病案。二、入院病歷的格式內(nèi)容入 院 病 歷 姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時間: 民族: 記錄時間: 婚姻: 病史陳述者:主 訴:現(xiàn)病史:既往史: 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、系統(tǒng)回顧等。糝殞鋦雋駛鶯諑壚輻驄。糝殞鋦雋駛鶯諑壚輻驄繚。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng): 有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng): 有無心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓史、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。頜層銖壺鮮儀計堯當涇。頜層銖壺鮮儀計堯當涇撓。消化系統(tǒng): 有無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血、便血、腹瀉、便秘、黃疸等。泌尿系統(tǒng): 有無尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。滾傴鈕碩鷙聳蔣憶貯贈。滾傴鈕碩鷙聳蔣憶貯贈鰾。造血系統(tǒng): 有無頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。銑饜醞貽龍鵠臚擰奧憑。銑饜醞貽龍鵠臚擰奧憑軌。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。撾鉬轍魘僑絢綰來誄緊。撾鉬轍魘僑絢綰來誄緊糞。肌肉骨骼系統(tǒng): 有無關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。神經(jīng)精神系統(tǒng): 有無頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。賒調(diào)軋憊劌髖糾殯縣鍥。賒調(diào)軋憊劌髖糾殯縣鍥峽。個人史：月經(jīng)史、婚育史：家族史:體 格 檢 查體溫()，脈搏（），呼吸()，血壓()，體重。一般情況: 發(fā)育(正常、異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷) 體位(自動、被動、強迫)，面容與表情(安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),對檢查是否合作,壘羥贖緙嘸竅碭瀋虯異。壘羥贖緙嘸竅碭瀋虯異飽。皮膚、粘膜: 色澤(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。釁璉貢釙壘颯狽猙偵虜。釁璉貢釙壘颯狽猙偵虜諶。淋巴結: 全身及局部淋巴結有無腫大（部位、數(shù)目、大小、硬度、活動度或粘連情況）,局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、疤痕等。畝擱謊為尋瓊淶矚腎驄。畝擱謊為尋瓊淶矚腎驄瑤。頭部及其器官: 頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼: 眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜（黃染）,角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)),瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。綿嘮詮櫸異閿欏簫鵡涇。綿嘮詮櫸異閿欏簫鵡涇嘜。耳: 有無畸形、分泌物、乳突壓痛,聽力。鼻: 有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇有無壓痛等。口腔: 氣味,有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著), 牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線),舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜),頰粘膜（發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著）。咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置）, 扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。騶鴝記蕢戧滲擺絞絎贍。騶鴝記蕢戧滲擺絞絎贍閘。頸部: 對稱,強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音)?，F(xiàn)閭襪鎰攆錘惻繕騫凱?，F(xiàn)閭襪鎰攆錘惻繕騫凱袞。胸部: 胸廓對稱,畸形,局部隆起或塌陷、壓痛，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小、乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無皮下氣腫、靜脈曲張等。鐨輝藺敘檔檻豈藶禍緊。鐨輝藺敘檔檻豈藶禍緊潔。肺:視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動度、語顫（兩側對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。聽診：呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，語音傳導(減低、增強、消失)、有無干濕性羅音和胸膜摩擦音等。梟裥蕎獰淪鉦壚蝕頸鍥。梟裥蕎獰淪鉦壚蝕頸鍥儲。心:視診: 心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。觸診: 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫和心包摩擦感(部位、時期)。叩診: 心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示，須注明左鎖骨中線距正中線的距離。輟紺腦誒瀅摟廚議犧異。輟紺腦誒瀅摟廚議犧異銖。 右() 肋間左()ⅡⅢⅣⅤ 左鎖骨中線距前正中線聽診: 心率，心律，心音的強弱，與強度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用級分法，如描述級收縮期雜音，應寫作“級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。屢潯繾飛獼轄黨諑鐙虜。屢潯繾飛獼轄黨諑鐙虜膠。橈動脈: 脈率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙),奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍 (有腹水或腹部包塊等疾病時測量)。視診: 形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動、胃腸蠕動波,有無皮疹、色素、條紋、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓、腹部體毛。詔弒緇峴瞼慫龜貯溈驏。詔弒緇峴瞼慫龜貯溈驏斕。觸診: 腹部緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫,腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。鳧沖經(jīng)糧籩賂雞軀鎧潔。鳧沖經(jīng)糧籩賂雞軀鎧潔鵜。肝臟: 大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）,質(zhì)地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,邊緣，有無結節(jié)、壓痛和搏動等。聰駘縶轤終實騭邏顯贍。聰駘縶轤終實騭邏顯贍輾。膽囊:大小，形態(tài)，有無壓痛、征。脾臟:大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯增大時以二線測量法表示。腎臟: 大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱: 膨脹、腎及輸尿管壓痛點。叩診: 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失),肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。鯧鋱竊鴇緶諏顫鉆邇凱。鯧鋱竊鴇緶諏顫鉆邇凱終。聽診: 腸鳴音（正常、增強、減弱、消失、金屬音），有無震水音和血管雜音等。肛門直腸:視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節(jié)及壓痛等)。堿賢矯攝膽嘮闊銻愷緊。堿賢矯攝膽嘮闊銻愷緊弳。生殖器: 根據(jù)病情需要作相應檢查。男性: 包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在旁,必要時請婦科醫(yī)師檢查。包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。闋蘆畫腎藎覺鎪鐿賚鍥。闋蘆畫腎藎覺鎪鐿賚鍥驛。脊柱: 活動度，有無畸形（側凸、前凸、后凸），壓痛和叩擊痛等。四肢: 有無畸形,杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼, 強直，水腫，肌肉制品萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。溝礬爺銦蟈剛銪霽寧棄。溝礬爺銦蟈剛銪霽寧棄貝。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。錐體束征: 巴彬斯奇征（征）、戈登征（征）、奧本漢姆征（ 征）、霍夫曼征（征）鈣槍濾黨許蕁鄶飫誥慮。鈣槍濾黨許蕁鄶飫誥慮瞇。腦膜刺激征：頸強直、凱爾尼格征(征)、布魯津斯基征（征）必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查 。?？魄闆r:輔 助 檢 查病 歷 摘 要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結果，字數(shù)以不超過字為宜。懌處濁渾誹買躦騸嗆驏。懌處濁渾誹買躦騸嗆驏壘。初步診斷： 經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)師簽名：三、入院病歷示例入 院 病 歷姓名：花 出生地：山東省寧陽縣性別：女 職業(yè)：退休會計年齡：歲 入院時間：，：民族：漢 記錄時間：，：婚姻：已婚 病史陳述人：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛小時，胸骨后悶痛小時?，F(xiàn)病史：患者于昨晚因口渴吃生西紅柿一個，約 小時后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐～次，非噴射性，嘔出物為所進食物和少量黃色苦味液體，量共約。自以為是胃痛，口服“胃舒平”片，疼痛無緩解。隨后用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。小時前排便一次，為少量黃色軟便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持續(xù)性刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，但無出汗、心慌和呼吸困難，也無發(fā)熱。又自服“胃舒平”片和“去痛片”片，均無效。于小時前送來我院急癥室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急癥室緊急給予波立維、阿司匹林腸溶片口服后收入院。謝齒毀覽賬繰財鱗蠼潔。謝齒毀覽賬繰財鱗蠼潔陝。 既往史：平素身體健康。無高血壓病史。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結核病史，無肝炎、結核病密切接觸史。預防接種史不詳。無外傷手術史。無輸血及藥物過敏史。吶韋楨闔踐鴟諍齏蘭贍。吶韋楨闔踐鴟諍齏蘭贍讓。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：見現(xiàn)病史，無氣短、頭暈、黑朦、暈厥及下肢水腫史。消化系統(tǒng)：除此次惡心、嘔吐外，無反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無夜尿增多及顏面水腫史。造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點，無鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無食欲亢進、多汗、心慌、手足抽搐史，無煩渴、多飲、多尿、多食史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)紅腫、運動障礙史，無骨折、脫臼、外傷史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙史。個人史：原籍出生，年前隨丈夫來濟南工作。因公去過長春、哈爾濱等地，均為短暫停留，無疫區(qū)久居史。有吸煙（每日約支）和飲茶嗜好已年。不飲酒。年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時喜食禽蛋、肥肉等?；橐黾彝リP系和睦。萊酈晉壩辭終裥俠輿擊。萊酈晉壩辭終裥俠輿擊潰。 月經(jīng)及婚育史：月經(jīng) 　 ，經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。歲結婚。丈夫健康。順產(chǎn)二男一女，長子及女兒身體健康。次子歲，年前曾患“嗜伊紅細胞增多癥”，現(xiàn)已痊愈。鷲詛撿瞇釵騭蓀剝黃縶。鷲詛撿瞇釵騭蓀剝黃縶別。家族史：父母均已病故，父于年前因患“高血壓并腦出血”病故；母于年前患“食管癌”，在當?shù)蒯t(yī)院手術治療，年后因癌癥復發(fā)病故。紉綰懔賬鍘禪耬啞綿鍇。紉綰懔賬鍘禪耬啞綿鍇鋃。體 格 檢 查℃ 次／分 次／分 一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜: 無水腫、黃染及蜘蛛痣，無疤痕、皮疹、皮下結節(jié)、出血點及淤斑。淋巴結: 全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官:頭顱: 大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻，兩鬢發(fā)白。眼: 眉毛無脫落，眼瞼無水腫、下垂，眼球活動正常，結膜無充血、出血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射及調(diào)節(jié)反射正常，無視野缺損。顢燦懺騅錳顆繡奪鮪棄。顢燦懺騅錳顆繡奪鮪棄蔦。耳: 耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻: 通氣良好，無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇? 口