【正文】 術(shù)前小結(jié) 患者 ，男（女）， 歲，因“ ……” 入院。 術(shù)前診斷： 診斷依據(jù) :…… 。 術(shù)前準(zhǔn)備： …… 等已完成。 手術(shù)指征：目前考慮 ，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥。 術(shù)中注意事項(xiàng)：注意 …… 等。 術(shù)前準(zhǔn)備： …… 。 手術(shù)方式及麻醉選擇： …… 切除術(shù)。 手術(shù)人員： 主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師 手術(shù)時(shí)間： 年 月 日 主治醫(yī)師： 術(shù)前討論記錄 – 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 – 主持人：上級(jí)醫(yī)師 – 參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員（ 手術(shù)者必須參加 ） – 對(duì)象：患者病情較重，手術(shù)難度較大（ 3級(jí)、 4 級(jí)手術(shù)及二次手術(shù)、新開展手術(shù) ） – 內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指正、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。 記錄者：無規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師 術(shù)前討論記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 術(shù)前討論記錄 討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分～ 時(shí) 分 主持人： 科主任（副主任醫(yī)師） 參加者： 副主任醫(yī)師、 主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師 、 實(shí)習(xí)醫(yī)師。 主管醫(yī)師 匯報(bào)病史：（內(nèi)容包括簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、查體、目前診斷、是否有手術(shù)指證、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等）。 主治醫(yī)師 （記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容）。 副主任醫(yī)師 （記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容） 科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)： …… 。 記錄者： 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論 適用對(duì)象 所有手術(shù)患者 患者病情較重或手術(shù)難度較大 記錄時(shí)間 手術(shù)前 手術(shù)前 記錄人 經(jīng)治醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師主持下討論，經(jīng)治醫(yī)師 記錄 記錄內(nèi)容 對(duì)病情所作的 總結(jié) 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能 出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的 討論 手術(shù)記錄 – 術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 完成 – 實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 – 什么是特殊情況？沒有規(guī)定，主刀不能書寫的情形？ ? 我院規(guī)定：對(duì)三級(jí)、四級(jí)手術(shù)記錄的書寫，必須由主刀者（術(shù)者）完成。 ? 內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 手術(shù)清點(diǎn)記錄 ? 手術(shù)清點(diǎn)記錄 （我院為手術(shù)器械清點(diǎn)單） 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 ? 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 術(shù)后首次病程記錄 ? 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 ? 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 ? 術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄，每日至少一次 。 出院記錄 ? 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ? 出院記錄必須有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱人員查看病人及是否同意出院的意見及簽名。 出院記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 出 院 記 錄 姓名：性別：年齡： X線號(hào)： 病檢號(hào)： 入院日期： 心電圖號(hào)： B超號(hào)： 出院日期： 號(hào)： 號(hào)： 入院時(shí)情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院時(shí)情況： 出院診斷： 出院醫(yī)囑： 醫(yī)師： 死亡記錄 ? 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者 死亡后 24小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（ 重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過 ）、死亡原因、死亡診斷等。 ? 記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 死亡記錄 姓名：性別：年齡： X線號(hào)： 病檢號(hào)： 入院日期： 心電圖號(hào)： B超號(hào)： 死亡日期： 號(hào)： 號(hào)： 入院時(shí)情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 死亡原因： 死亡診斷： 醫(yī)師： 死亡病例討論記錄 ? 死亡病例討論記錄是指在患者死亡 一周內(nèi) ，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 ? 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（ 包括死因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)） 及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 死亡病例討論記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 死亡病例討論記錄 討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分～ 時(shí) 分 地點(diǎn)： 科學(xué)習(xí)室 主持人： 科主任（主任醫(yī)師） 參加者： 主任醫(yī)師， 主治醫(yī)師， 住院醫(yī)師， 護(hù)士長(zhǎng)， 主管護(hù)師， 實(shí)習(xí)醫(yī)師共 10人。 經(jīng)治醫(yī)師 匯報(bào)病史： …… 。 實(shí)習(xí)醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 護(hù)士長(zhǎng)：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）：根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，診斷考慮如下： …… 死亡原因?yàn)?…… 。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 醫(yī)師 手術(shù)同意書 ? 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 ? 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 ? 雙簽名：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者 麻醉同意書 ? 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書 ? 輸血治療知情同意書是指 輸血前 ，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血 的醫(yī)學(xué)文書。 ? 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 特殊檢查、特殊治療同意書 ? 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 ? 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 （注意時(shí)間簽署的規(guī)范性?。? 病危（重）通知書 ? 病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑 不得涂改 。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用 紅色墨水 標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣 并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名 輔助檢查報(bào)告單 ? 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 ? 注意及時(shí)記錄、分析、粘貼（按照時(shí)間順序） 打印病歷內(nèi)容及要求 ?打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫簽名 。 ?我院 打印病歷統(tǒng)一紙張為 B字體為宋體、字號(hào)為小四號(hào)。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 （為保持病歷的整潔，嚴(yán)禁自行加粗或選擇字體、字號(hào)）。 ?打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 打印病歷與手寫病歷是否可同時(shí)存在 ? 我們認(rèn)為可以 ? 理由 病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止 打印病歷需要手寫簽字 有的病歷文件只能手寫，如會(huì)診記錄 如何保證打印病歷的真實(shí)性 ? 及時(shí)打印并手寫簽字 ? 病程記錄等文件，寫滿一頁(yè)打一頁(yè) ? 來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？ – 盡快邀請(qǐng)患方代表共同打印病歷 – 醫(yī)患雙方共同封存病歷 – 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄 – 對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄