【正文】 ： 30 患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（ 10條） ? 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 四個(gè)概念 ? 監(jiān)護(hù)人 ? 近親屬 ? 代理人 – 法定 – 委托 – 指定 ? 關(guān)系人 關(guān) 系 人 代 理 人 近 親 屬 監(jiān) 護(hù) 人 四個(gè)概念 ? 監(jiān)護(hù)人：即為法定代理人，監(jiān)護(hù)人可以是父母、夫妻、子女。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 門（急）診病歷組成 ? 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 (五有一簽名） ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 住院病歷的書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng) ? 住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的。用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精練，力求客觀、如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。 個(gè)人史： 婚育史： 月經(jīng)史： 家族史： 住院病歷的格式 體格檢查 體溫： 脈搏： 呼吸： 血壓： 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦），體位及姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤(rùn)、晦暗、貧血貌等），神志（意識(shí)清楚、嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖拽），語(yǔ)言情況（清晰否、流利否或吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)，對(duì)檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。 輔助檢查 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院（他院檢查時(shí)） 病歷摘要 入院（初步）診斷（按 ICD10規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)列出） 上級(jí)醫(yī)師簽名 /實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 入院記錄的要求及內(nèi)容 （ 1） ? 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 ? 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 ?主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間 (主訴原則上不超過(guò) 20個(gè)字 ）。 ?主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ?發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ?個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 入院記錄書寫的具體要求 ?輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 3種特殊的入院記錄 ? 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ： 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ?？茩z查（相關(guān)科室書寫） 輔助檢查 :（指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，按照時(shí)間順序記錄，在其他機(jī)構(gòu)檢查的，注明機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)）。 ? 首次病程記錄的內(nèi)容包括 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ) 病程記錄的要求及內(nèi)容 ?病例特點(diǎn) ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行 全面分析、歸納和整理 后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。其病例特點(diǎn)如下： （如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）； 2．以“ ……” 為主訴； 3. 臨床主要表現(xiàn)為 …… （包括主要的陽(yáng)性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）； 4．查體主要體征有 …… （包括主要的陽(yáng)性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）； 5．與本次診斷、鑒別診斷有關(guān)的既往病史； 6．重要的輔助檢查結(jié)果。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ?主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。普通病人 應(yīng)當(dāng)于患者入院后 72小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)急、危、重癥患者應(yīng)及時(shí)查房。 副主任（主任）醫(yī)師 /住院醫(yī)師： （注：若非主任（副主任）醫(yī)師書寫自己查房記錄，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名） 注：科主任查房記錄格式主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，但標(biāo)題應(yīng)加“科主任”字樣。 疑難病歷討論記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 疑難病例討論記錄 討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分～ 時(shí) 分 地點(diǎn)： 科學(xué)習(xí)室 主持人： 科主任（副主任醫(yī)師） 參加者： 主任醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、 主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師、 護(hù)士長(zhǎng)、 主管護(hù)師以及 、 實(shí)習(xí)醫(yī)師。 ? 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）； ? 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者 轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 ?階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 主治醫(yī)師： 注：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ?病人死亡后要有死亡心電圖 。 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 有創(chuàng)診療操作記錄 是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。 ? 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 – 形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名 麻醉術(shù)后訪視記錄 ? 麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 ? 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。 會(huì)診記錄 (格式） 年 月 時(shí) 分 請(qǐng) 科會(huì)診記錄 患者 ，男（女）， 歲，因“ ……” 入院，（接著記錄簡(jiǎn)要病史體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果及診療情況，目前診斷，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的）。 術(shù)前小結(jié) – 記錄者：經(jīng)治醫(yī)師 – 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng) – 增加： 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 ? 意味手術(shù)者必須術(shù)前查看患者 – 注意與術(shù)前討論的區(qū)別 術(shù)前小結(jié) （格式） 年 月 日 時(shí) 分 術(shù)前小結(jié) 患者 ，男（女）， 歲，因“ ……” 入院。 術(shù)中注意事項(xiàng)：注意 …… 等。 記錄者：無(wú)規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師 術(shù)前討論記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 術(shù)前討論記錄 討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分～ 時(shí) 分 主持人： 科主任（副主任醫(yī)師） 參加者： 副主任醫(yī)師、 主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師 、 實(shí)習(xí)醫(yī)師。 記錄者： 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論 適用對(duì)象 所有手術(shù)患者 患者病情較重或手術(shù)難度較大 記錄時(shí)間 手術(shù)前 手術(shù)前 記錄人 經(jīng)治醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師主持下討論，經(jīng)治醫(yī)師 記錄 記錄內(nèi)容 對(duì)病情所作的 總結(jié) 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能 出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的 討論 手術(shù)記錄 – 術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 完成 – 實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 出院記錄 ? 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（ 重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò) ）、死亡原因、死亡診斷等。 死亡病例討論記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 死亡病例討論記錄 討論時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分～ 時(shí) 分 地點(diǎn)： 科學(xué)習(xí)室 主持人： 科主任（主任醫(yī)師） 參加者： 主任醫(yī)師， 主治醫(yī)師， 住院醫(yī)師， 護(hù)士長(zhǎng)， 主管護(hù)師， 實(shí)習(xí)醫(yī)師共 10人。 ? 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 ? 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求