【正文】 ? 原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問題 ? 患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值不太大 ? 最可靠的記載方式：醫(yī)生增加“告知病情及風(fēng)險(xiǎn)”，病人“知道建議，我仍堅(jiān)持離院”。 ? 不可抗拒原因，可不賠；可抗拒原因，要賠。 ? 原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問題 ? 僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的 ? 注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查 ? 特殊情況下（搶救生命）時(shí)，簽署“一切責(zé)任自負(fù)”，醫(yī)生寫明病人情況緊急，必須用此藥，醫(yī)院無此藥；對(duì)藥品做了形式上的審查。 ? 尸檢交待過程要在病程中記錄 ? 請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢 ? 患方拒絕簽字怎么辦？ —— 如實(shí)記錄，雙簽字（記錄病人不簽字，在下方再請(qǐng)另一醫(yī)生簽名） ? 在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn) ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) ? 機(jī)打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） ? 絕不允許拷貝病歷 ? 打印錯(cuò)誤的處理問題 第五講 病歷相關(guān)醫(yī)療糾紛案例分析 病歷書寫引發(fā)的法律問題 案例 1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血 800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。 后果 ? 原鑒定因使用偽造病歷而無效； ? 偽造的手術(shù)記錄作廢； ? 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定； ? 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償 13萬（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償 2－ 3萬元） 警示 ? 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 ? 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 ? 重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失 ? 責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大 案例 2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 【 問 】 小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？ 后果 ? 提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷” ? 真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷 ? 欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù) ? 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任 ? 損失可能巨大 警示 ? 嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造 ? 同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果 ? 在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任 ? 對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià) “ 整理 ” 案例 3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 —— 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？ 【 問 】 主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書 后果 ? 被整理的病歷同樣被指“偽造” ? 證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效” ? 一旦失效將造成巨額損失 ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 警示 ? 一切源于對(duì)病歷法律意義的無知 ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律 ? 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書 ? 優(yōu)秀病歷要重新定義 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ” 案例 4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓原因一定程度上被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn) 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 ? 對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對(duì)手的角度思考問題 案例 5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。 后果 ? 自行矛盾的病歷容易被指“偽造” ? 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信” ? 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 ? 醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng) 警示 ? 病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng) ? 醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出 ? 醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義 ? 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn) 病歷保管引發(fā)的問題 特別注意以下問題： — 護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施 — 病房里的老病歷應(yīng)有專門的存放地點(diǎn) — 病歷借閱人應(yīng)該受到限制 — 特殊病歷專門保管 — 有專人傳送病歷 針對(duì)盜搶病歷的處理措施 —— 報(bào)案 為什么要報(bào)案？ 謝 謝 ！