【正文】 狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ? B．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 第二章 門 (急 )診病歷書寫內容及要求 急診留觀記錄 ? 新增“急診留觀記錄” （急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向） ? ”原規(guī)定為：“對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 ? 注意： 24小時制與很多醫(yī)生習慣不同 知情同意 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 ? 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第 三 講 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 逐條速覽 病歷書寫新規(guī)范學習系列 第一章 基本要求 病歷的概念與范圍 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 解讀 ? 《 侵權責任法 》 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況， 不能取得 患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構 負責人或者授權的負責人 批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。泄露患者隱私或者 未經(jīng)患者同意公開其病歷資料 ，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 減少的內容要求 ? 護理記錄 一般患者護理記錄沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長：“把護士的時間還給病人” 減小了 醫(yī)患記錄矛盾 的幾率 《 侵 權 責 任 法 》 新規(guī)定提示 關于復印病歷的規(guī)定 《 侵權責任法 》 第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用 等 病歷資料。 病歷書寫與法律風險防范 病案科 第 一 講 變革時代之病歷重要性 病歷書寫新規(guī)范學習系列 病歷的醫(yī)學價值 病歷醫(yī)學價值之一 （一）醫(yī)學資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學價值之二 （二）醫(yī)學資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質量和安全 病歷醫(yī)學價值之三 （三）醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學科研服務 病歷的法律價值 對病歷書寫價值的再認識 病歷法律價值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內部責任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認定證據(jù) 對第三方的證據(jù) 病歷法律價值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要 總結 病歷記載病人信息 病歷決定醫(yī)療質量和安全 病歷決定醫(yī)療糾紛成敗 醫(yī)務人員都要理解病歷的價值 變革時代對病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動要求提升服務水準 病歷質量與醫(yī)院等級、考核的關系 ? 管理觀念變革催生病歷新內容 手術安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務模式變革決定病歷篇幅增減 護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權責任法 》 實施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺影響行為習慣 ? 《 投訴管理辦法 》 也有對病歷的新要求 （三）技術革新 ? 病歷正進入電子信息時代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實 ? 技術革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時代病歷重要性凸顯 侵權責任法確定“過錯責任原則” 《 侵權責任法 》 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員 有過錯 的，由 醫(yī)療機構 承擔賠償責任。 （遲延書寫法律風險很大） 新增內容要求 ? 對 《 急診留觀記錄 》 做出明確要求（ 15） ? 《 病危（重）通知書 》 成為必須要求（ 16，27） ? 增加 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） 新增內容要求 ? 增加 《 手術安全核查記錄 》 （ 2216） ? 在 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加“ 主持人小結意見 ”的內容（ 224， 12， 22） ? 主持人由一定年資人員承擔， 統(tǒng)一 討論意見。 關于病歷隱私保密的規(guī)定 《 侵權責任法 》 第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。 重 要 法 律 風 險 預 警！ 重要法律警示 ? 新 《 規(guī)范 》 法律措辭明顯不嚴謹 ? 立規(guī)者實際沒有太多主動法律變化 ? 但實際上產(chǎn)生大量被動法律變化 ? 稍不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱” ? 《 規(guī)范 》 分普通會診和急會診 ? 急會診 是指 10分鐘內必須到場的“搶救”會診 ? 某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習慣 ? 一個“急”字可能值幾十萬 ? 慎用急會診！ ? 手術同意書必須有“ 經(jīng)治醫(yī)生 ”和“ 術者 ”的雙簽名（ 23） ? 同意書患方簽字的順位（有重大遺漏）（ 10） ? 醫(yī)院代行簽字的條件和程序（參考 《 侵權責任法 》第 56條） ? 術者簽字比例低， 外院專家做術者尤其注意 。 ? 病歷必須書寫 《 確定診斷 》 嗎？可不寫，有最后診斷即可。 ? 注解：增加了“規(guī)范”的要求 病歷書寫要求 ? 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 書寫修改規(guī)范 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨 ，并注明修改時間，修改人簽