【正文】 物過敏史及長期服藥史；⑤系統(tǒng)回顧個人史的內(nèi)容包括：①出生地、遷居地及居住時間；②生活飲食習(xí)慣；③職業(yè)、勞動環(huán)境及條件，有無毒物及放射線接觸史；④女性應(yīng)記錄月經(jīng)史，已婚者要記錄婚姻生育史。家族史的內(nèi)容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說明死亡原因；②家族中有無類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。關(guān)于這三部分的內(nèi)容，一般來說書寫上不存在什么問題，關(guān)鍵是不要遺漏項(xiàng)目，需要注意的問題主要有：①對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：??時間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結(jié)果。②“系統(tǒng)回顧”書寫時應(yīng)該寫有或無什么癥狀、體征，而不應(yīng)寫有或無什么疾?。虎塾兴幬镞^敏史的應(yīng)該用紅筆注明；④有些項(xiàng)目特別是涉及病人的隱私，如果與現(xiàn)患疾病關(guān)系不大，可以從簡，不必深究。㈤、體格檢查和現(xiàn)病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因?yàn)?，體格檢查的內(nèi)容相對固定，只需將查體的結(jié)果寫入相應(yīng)的位置。如果說有困難，那就是，如何用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確描述查體得到的有關(guān)體征。一般來說，對于這個困難，只要翻翻《診斷學(xué)》，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。體格檢查的內(nèi)容，從大的項(xiàng)目來說應(yīng)包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、?？魄闆r等內(nèi)容。而在這些項(xiàng)目中，還包括一些具體內(nèi)容，這些內(nèi)容在有關(guān)體格檢查的方法一章中已經(jīng)描述，這里不再重復(fù)。注意事項(xiàng)：第一，項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內(nèi)容，無論是大的項(xiàng)目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫入相應(yīng)的位置；第三，陽性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫，而且是越詳細(xì)越好，這是因?yàn)椋@些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預(yù)后的判斷，都有十分重要的意義；第四，專科情況要體現(xiàn)?？频奶攸c(diǎn)。㈥、實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容包括：到病歷記載時為止的有關(guān)各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。一般來說，血、尿、糞三大常規(guī)應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成，如果的確沒有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，則應(yīng)寫明“暫缺”。關(guān)于這部分的書寫，一般不會有什么困難，值得注意的是，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單位，應(yīng)該用新的法定計量單位，不要用舊的或傳統(tǒng)的單位。㈦、摘要摘要又稱為小結(jié)，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。㈧、初步診斷及簽名初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過綜合判斷分析，對病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應(yīng)以國際疾病分類為準(zhǔn)。實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫(yī)生簽名和實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，中間用“/”分開。四、病歷質(zhì)量自查法病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求，同學(xué)們自己往往心中沒有數(shù)，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實(shí)，一份病歷質(zhì)量的高低，同學(xué)們自己完全可以判斷，其方法是重點(diǎn)檢查以下的內(nèi)容：㈠、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書寫，其項(xiàng)目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項(xiàng)目。㈡、檢查每一項(xiàng)目內(nèi)的具體內(nèi)容是否充實(shí)。如：現(xiàn)病史是否包括了要求書寫的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內(nèi)容等等。㈢、檢查診斷依據(jù)充足。根據(jù)病歷中描寫的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷，這些依據(jù)是否充足。㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個部分是否有關(guān)于鑒別診斷的內(nèi)容，重點(diǎn)看現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內(nèi)容，通過這些內(nèi)容，可以體現(xiàn)和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內(nèi)容，其質(zhì)量是不可能很高的。另外檢查病歷質(zhì)量還有一種方法，那就是依據(jù)病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，自己給自己打打分?？傊?，寫好病歷是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復(fù)不斷的練習(xí)，不斷地總結(jié)才能寫好，因此，同學(xué)們應(yīng)該下一番苦功，把病歷寫好。第五篇：病歷書寫學(xué)習(xí)心得內(nèi)三科病歷學(xué)習(xí)情況匯報病歷書寫是醫(yī)生的基本功，是對臨床醫(yī)療工作態(tài)度的最好證明，我科根據(jù)我院2月3日下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)計劃與實(shí)施方案》組織大家不同時間段學(xué)習(xí)，以及向病案室病歷老師請教，充分調(diào)動了大家的思考積極性及主觀能動性，使我科醫(yī)生進(jìn)一步加深對病歷書寫重要性的理解起到了積極作用，以下是學(xué)習(xí)情況： 主訴雖然字?jǐn)?shù)不多，書寫錯誤卻比較常見，“主訴”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)生要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語，應(yīng)盡量簡潔，癥狀不能太多，一般不超過20個字，書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)生加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語?，F(xiàn)病史中我們常犯的錯誤是對發(fā)病情況的描述不全面，癥狀特點(diǎn)及發(fā)生變化情況遺漏，發(fā)病以來的一般情況歸納混亂。而且常常會將本與此病無關(guān)的癥狀記錄，針對這一方面，大家進(jìn)行了討論學(xué)習(xí)，在討論學(xué)習(xí)中歸納總結(jié)出這些問題的發(fā)生原因，就是對疾病的認(rèn)識不足，且戰(zhàn)大夫利用實(shí)際病歷向袁老師請教，也為我們學(xué)習(xí)提供了方向，使我科對現(xiàn)病史中的各個要素有了更深刻的認(rèn)識，進(jìn)一步理順現(xiàn)病史書寫思路。查體記錄是我們書寫病歷時重要環(huán)節(jié)，不進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)入院查體，進(jìn)行簡單的重復(fù)抄寫是大多數(shù)醫(yī)生存在的通病。我科對上述問題進(jìn)行深刻分析和系統(tǒng)學(xué)習(xí)，規(guī)范了查體書寫順序 鑒別診斷是考驗(yàn)醫(yī)生臨床思維的重要方法，醫(yī)生需要通過對相似疾病的分析判斷，進(jìn)而確診疾病，最終給出精準(zhǔn)的治療方案。我科強(qiáng)調(diào)了鑒別診斷書寫應(yīng)該結(jié)合患者癥狀、體征進(jìn)行分析，與現(xiàn)病史、病例特點(diǎn)遙相呼應(yīng)，應(yīng)該利用現(xiàn)病史和病例特點(diǎn)中的陽性癥狀和體征，并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查進(jìn)行具體分析鑒別，而不是簡單描述。當(dāng)患者癥狀、體征及已有輔助檢查不足以排除提出的相似疾病時，應(yīng)提出補(bǔ)充檢查以排除或確診。病程記錄是我院醫(yī)生書寫錯誤的重災(zāi)區(qū)，大多數(shù)醫(yī)生都復(fù)制粘（zhan）貼，也不進(jìn)行修改，我科也不例外，病程記錄主要記錄患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經(jīng)過，記錄要及時，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點(diǎn)突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計劃、有總結(jié)。能如實(shí)反映病情變化，不能記成流水帳，通過學(xué)習(xí)使我科病程記錄書寫有了進(jìn)一步提高。各種告知書是患者表示自愿進(jìn)行醫(yī)療治療的文件證明。但現(xiàn)階段，患者對各種告知書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。告知書必須符合“完全告知”的原則。同時也是我們醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)法律文件。學(xué)習(xí)態(tài)度問題是一個嚴(yán)肅的問題，在之前多是被動的去學(xué)習(xí)，沒有認(rèn)識到這些知識技能在行醫(yī)生涯中的重要性，更沒有去理解病歷書寫中各個部分的意義及目的。通過學(xué)習(xí)，我科意識到只有端正了學(xué)習(xí)態(tài)度，認(rèn)真研究病歷書寫的方法，才能有助于建立起完善的診療思維體系?！叭沃氐肋h(yuǎn)、砥礪前行”，我們應(yīng)從基本功抓起，嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求，腳踏實(shí)地、認(rèn)真學(xué)習(xí)，為成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定夯實(shí)的基礎(chǔ)。謝謝！