【正文】 參加（醫(yī)務科科長或業(yè)務院長），將討論內容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫(yī)務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續(xù)。每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術前小結內容包括： ［醫(yī)學教育網 搜 集整理］（1）術前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（2）手術適應癥（指征）。（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫(yī)師和特殊器械的準備）。（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。（5）麻醉的選擇。（6）對術中、術后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯】（1）體溫單（逆序）。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（4）專科病歷。［醫(yī)學 教育網 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（7）會診申請單。（8）責任制護理病歷。（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。（11）檢驗報告單。（12）病歷首頁。（13）住院病歷質量評定表。（14）門診病歷、住院卡。（15）以前住院病歷。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯】（1）病歷首頁。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（3）住院病歷或入院記錄。（4）?？撇v。（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（7）會診申請單。（8）責任制護理病歷。（9）臨床護理記錄單（順序）。（10）特殊檢查報告單。（11）檢驗報告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（13）體溫單（順序）。（14）住院病歷質量評定表。（15）以前住院病歷。（16）死亡病人的門診病歷。轉發(fā)分享：第五篇：病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁邊距：，右側46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3， 頁腳：總高為8，、時間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規(guī)定應用，：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，、語句：病歷中應該使用醫(yī)學術語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側出現(xiàn)格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄（另立一頁）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認?！安≈締巍泵績蓚€字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。大點序號用阿拉伯數(shù)字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。2）.反復腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。：：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級；②高血壓??？③慢性胃炎。：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨立為一段，外院的檢查須寫明檢查項目、日期、醫(yī)院及結果，示例：CT（市三醫(yī)院，）：腦梗塞，腦萎縮。：第一小點為三大常規(guī)、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認為前面三項可以合并為一點），第四小點為護理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當有必要時），第八小點為建議轉院之方案（當有必要時），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標明該值是偏高或偏低，：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；五、入院記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。“住院病歷單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。段落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；個人史、月經史、婚育史可合并，亦可獨立一段；“體格檢查”4個字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，專科情況另為一段；：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個診斷獨立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；入院診斷：① 右眼角膜炎角膜云翳 ② 右眼結膜炎 24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術前/術后訪視記錄、手術器械清點表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；段科主任：周躍軍醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，