【正文】 參加（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。（5）麻醉的選擇。（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì)，以及防止這些問題的措施。家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）體溫單（逆序）。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（4）?？撇v。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（7）會(huì)診申請(qǐng)單。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（12）病歷首頁。（13）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。（14）門診病歷、住院卡。（15）以前住院病歷。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】（1）病歷首頁。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（3）住院病歷或入院記錄。（4）?？撇v。（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。（7）會(huì)診申請(qǐng)單。（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。（10）特殊檢查報(bào)告單。（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。（12）醫(yī)囑單（順序）。（13）體溫單（順序）。（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。（15）以前住院病歷。（16）死亡病人的門診病歷。轉(zhuǎn)發(fā)分享：第五篇：病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁邊距：，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3， 頁腳：總高為8，、時(shí)間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，：除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁眉處冒號(hào)以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均在中文輸入法下輸入，、語句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無歧義、無重復(fù)，語句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用得體，：邊框無；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁眉”旁的三角形符號(hào) → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動(dòng)更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號(hào)為英文輸入法下輸入；每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個(gè)（連續(xù)細(xì)線），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁腳：插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)?！安≈締巍泵?jī)蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）。小點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號(hào)表示，括號(hào)后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。：：每個(gè)大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個(gè)小診斷之間用逗號(hào)“，”隔開；兩個(gè)大診斷之間用分號(hào)“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級(jí)；②高血壓病？③慢性胃炎。：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個(gè)輔助檢查獨(dú)立為一段，外院的檢查須寫明檢查項(xiàng)目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：CT（市三醫(yī)院，）：腦梗塞，腦萎縮。：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個(gè)人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時(shí)），第五小點(diǎn)為對(duì)因治療之方案，第六點(diǎn)為對(duì)癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時(shí)），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時(shí)），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時(shí)間同為一段，與時(shí)間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報(bào)（陰性的最好也回報(bào)）→ 對(duì)病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時(shí)）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級(jí)醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；五、入院記錄：：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)?！白≡翰v單”每?jī)蓚€(gè)字中間隔1個(gè)字符（即敲2下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)。段落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨(dú)立一段；“體格檢查”4個(gè)字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，?？魄闆r另為一段；：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個(gè)字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個(gè)字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個(gè)診斷獨(dú)立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；入院診斷：① 右眼角膜炎角膜云翳 ② 右眼結(jié)膜炎 24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。住院病案首頁、出院記錄、會(huì)診記錄單、麻醉記錄、麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄、手術(shù)器械清點(diǎn)表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會(huì)診記錄單、麻醉記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；段科主任：周躍軍醫(yī)師：陳重林 落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄” 每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，