【正文】 錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。？答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。？ 答：（1）術前小結(jié)：是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術職務；術前準備情況 ；手術指征及手術方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內(nèi)容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。要求：麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及赴理等。由術者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。（同搶救記錄）（6）手術安全核查記錄：是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。應有手術醫(yī)師、。應當在手術結(jié)束后即時完成。（8）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。（9）麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容：各?？频闹攸c內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術后康復有關的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術后康復有關疾病（、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術后常規(guī)處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術療效：盡量釆用科學數(shù)據(jù)表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。？答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應于患者入院后8小時內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成，應由值班醫(yī)師按時完成。記錄時間具體到分鐘。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。科主任不在位時，指定專人代為查房。⑷術后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術者和上級醫(yī)師查房記錄。搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時書寫，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。⑵接班記錄應由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內(nèi)完成。⑵術前必須有第一術者看病人記錄。⑷術前必須有術前小結(jié)，病情較重或手術難度較大，本院首次開展的新手術，未寫術式的手術，特殊手術等必須書寫術前討論。⑹術后當天必須有術后首次病程記錄。⑻術后三天內(nèi)須有術者、上級醫(yī)師查房記錄。第四篇：病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。手術前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。一般中小型手術可由治療小組醫(yī)師討論。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。術前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（1）術前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫(yī)師和特殊器械的準備）。（5）麻醉的選擇。家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007324 14:27【大 中 小】【我要糾錯】（1）體溫單（逆序）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。（7）會診申請單。（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。（11）檢驗報告單。（13）住院病歷質(zhì)量評定表。（15）以前住院病歷。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007324 14:26【大 中 小】【我要糾錯】（1）病歷首頁。（3）住院病歷或入院記錄。（5）病程記錄。（7）會診申請單。（9）臨床護理記錄單（順序）。（11）檢驗報告單。（13）體溫單（順序）。（15）以前住院病歷。轉(zhuǎn)發(fā)分享：第五篇：病歷書寫規(guī)范牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范一、總體框架：頁邊距：，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3， 頁腳：總高為8，、時間：樣式為“ 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應規(guī)定應用，：除時間、日期中的標點及頁眉處冒號以外，其他標點符號均在中文輸入法下輸入，、語句：病歷中應該使用醫(yī)學術語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應當精煉、準確、無歧義、無重復，語句通順，條理清晰，標點符號使用得體，：邊框無；邊框修改方法：（若復制標準病歷，則可省略）若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項 →向下拉，找到并點擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落單倍行距、居中，其他默認；：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認；段落默認值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個項目間隔2個字符（敲4下空格鍵）：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、下劃線選“字下劃線”下方第一個（連續(xù)細線），其他默認；段落：行距固定值4，其他默認，“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄、24小時入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術記錄（另立一頁）； ℃、108/L、544 mmBUN 5 mmol/L、COHCO3，檢查項目之表達字母用大寫，單位之表達字母用標準方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應之上標、下標表示，二、頁腳：插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小五、其他默認，段落居中、其他默認值，三、首次病程記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。大點序號用阿拉伯數(shù)字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。2）.反復腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個輔助檢查獨立為一段，外院的檢查須寫明檢查項目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：CT（市三醫(yī)院，）：腦梗塞，腦萎縮。“住院病歷單”每兩個字中間隔1個字符（即敲2下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術前/術后訪視記錄、手術器械清點表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；段科主任：周躍軍醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，