病歷書寫基本規(guī)范試題-閱讀頁
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 指出疾病主要屬何系統(tǒng) B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發(fā)癥的可能 D、指出疾病的發(fā)展及預后 E、文字精煉，術語準確住院病歷書寫應當使用（）A、藍黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆疑難病例討論紀錄是指由 主持,召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 小時:出院總結和死亡記錄應在多少時間內(nèi)完成（）。 錄應用?。ǎ鴮憰r。 （）? ()天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄。、完整 、準確 、整潔 、倒填、剪貼 ，內(nèi)容包括（）。 ()(主訴、體征、重要檢查結果) 二、填空題：，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急、危重患者需下達口頭醫(yī)囑時，()應復誦一遍。(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫(yī)療機構時書寫的記錄，應當在患者入院后()小時內(nèi)完成。()小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師需與患者進行知情同意談話，并簽字。()和()經(jīng)過的記錄，應當在死亡小時()內(nèi)完成。、復診、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到（）。三、簡答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？疾病診斷的書寫順序？有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？首次病程記錄與以往有何不同之處？第五篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題病歷書寫基本規(guī)范考核試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：醫(yī)師書寫病歷及簽署有關醫(yī)學證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時書寫相關醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關資料。②、搶救記錄：搶救結束后小時內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預防接種史、輸血史、食物或 等。病歷書寫的基本原則：。各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者簽名。診斷應盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。新規(guī)范細化了入院記錄中的，的具體書寫內(nèi)容。疾病診斷的書寫順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。②、增加了“擬診討論”
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