【正文】 短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系 ? 現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄 。 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （六）月經(jīng)史 ? 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡、月經(jīng)量、痛經(jīng)等。 孕次產(chǎn)次紀(jì)錄： G2P1 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （八）家族史 ? 父母、兄弟、姐妹 健康狀況，有無患類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 按檢查的 時(shí)間順序 記錄檢查的結(jié)果。 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （十一） 病歷摘要 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （十三） 初步診斷 按照疾病的 主次 列出，與主訴關(guān)系緊密相連的或嚴(yán)重威脅生命的疾病排列在前。 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 初步診斷 初步診斷 1. 1.(本科主要疾病 ) 2. 2.(本科次要疾病 ) 3. 3.(他科疾病 ) 住院醫(yī)師簽名 /實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 多個(gè)疾病診斷順序原則 ? ，他科疾病在后 ? ，次要疾病在后 ? ，繼發(fā)疾病在后 ? ，慢性疾病在后 ? E. 危及生命疾病在前，其它在后 ? F. 花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少在后 ? ，原手術(shù)或疾病史在后 診斷內(nèi)容、順序 ： 風(fēng)濕性心瓣膜病 、 冠狀動(dòng)脈性心臟病 ： 二尖瓣狹窄 、 左心擴(kuò)大 ： 心功能不全 、 心房纖顫 ： 肝功能失代償期 ： 風(fēng)心病同時(shí)患感染性心內(nèi)膜炎 ： 風(fēng)心病同時(shí)患有糖尿病 診斷例 1. 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全（中度） 左心擴(kuò)大 心房纖顫 心功能 Ⅲ 級(jí)（ NYHA分級(jí)） 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性鼻竇炎 診斷例 2. ? 急性支氣管炎 ? 冠狀動(dòng)脈性心臟病 穩(wěn)定型勞力性心絞痛 ? 2型糖尿病 ? 慢性腎炎 ? 腦梗死后遺癥 ? 慢性鼻竇炎 ? 闌尾炎術(shù)后 六、住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （十四） 確定診斷 由主治醫(yī)師依據(jù)患者入院后檢查的情況，綜合分析，作出的全部疾病的診斷。 一般在入院后 72小時(shí)內(nèi) 作出。 “ 及時(shí)！ ” 住院病歷 強(qiáng)調(diào)問題 及 注意事項(xiàng) 強(qiáng)調(diào)主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性； 強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性； 強(qiáng)調(diào)癥狀描述而非檢查結(jié)果的羅列； 強(qiáng)調(diào) 主訴、現(xiàn)病史、第一診斷的一致性 ? 現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述，主訴、現(xiàn)病史、第一診斷一定要保持 高度一致性 ，包括內(nèi)容、時(shí)間和順序上的一致性。 例如：頭暈、心悸 2天，第一診斷“上消化道出血”。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)緊扣主訴，臨床思路清晰，切忌 敘述混亂、顛倒。應(yīng)突出疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，切忌將大段檢查結(jié)果毫無重點(diǎn)的堆砌。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的 輔助檢查結(jié)果及臨床意義 、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、 醫(yī)囑更改及理由 、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 8小時(shí)內(nèi)完成。 注意：必須由 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 書寫。 ? 不能僅籠統(tǒng)書寫 “完善相關(guān)檢查明確診斷”、 “根據(jù)病情進(jìn)一步治療”、 “請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)一步治療”。 七、病程記錄的書寫 七、病程記錄的書寫 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 核實(shí)住院醫(yī)師書寫的入院記錄內(nèi)容、 病史補(bǔ)充、 查體新發(fā)現(xiàn)、 對(duì)入院診斷的認(rèn)同或修正、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 下一步的診治和具體醫(yī)囑、 執(zhí)行情況。 住院醫(yī)師 準(zhǔn)確記錄， 主治醫(yī)師 應(yīng)予以審核。 由操作醫(yī)師即刻完成并簽名。 由搶救醫(yī)師 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并簽名。 七、病程記錄的書寫 （八） 交接班記錄：入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃并簽名。 七、病程記錄的書寫 （十） 申請(qǐng)會(huì)診記錄 ：會(huì)診科室；本科診治簡(jiǎn)要的經(jīng)過；所出現(xiàn)的其他科室的癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步的意見；會(huì)診目的；簽名。 七、病程記錄的書寫 （十一） 會(huì)診記錄 ： 會(huì)診時(shí)間；會(huì)診意見；會(huì)診科別；簽名。 七、病程記錄的書寫 七、病程記錄的書寫 ? （十二）出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 ? 出院后注意事項(xiàng)：具體、詳細(xì)。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。 七、病程記錄的書寫 ? 死亡記錄注意： 主治醫(yī)師 審核后決定為準(zhǔn)。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 同意 是指患者獲得告知并了解情況后 同意或拒絕治療的權(quán)利。 ? 責(zé)任護(hù)士及時(shí)向新入院患者作自我介紹，說明自己的職責(zé)。 告知的內(nèi)容 — 治療過程中的告知 ? 治療過程中常規(guī)告知 ? 使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前告知 ? 病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知 ? 輸血或使用血制品前告知 ? 化療、放療前告知 ? 病情預(yù)后及發(fā)展趨勢(shì)告知 創(chuàng)傷性操作前后告知 ? 手術(shù)前談話，手術(shù)后交待。同意手術(shù)治療，則在手術(shù)同意書中簽字為證。 ? ? （ 2）拒絕尸解的由患方簽名；拒絕簽字者由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況記錄在病歷上。 ! 知情同意書 簽署人 ※ ? 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。 ? 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚， 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容 ，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用 紅色 墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 病歷中一定要嚴(yán)格避免的問題 ? 記錄不及時(shí)或時(shí)間有誤 ? 各記錄的時(shí)間不一致 ? 資料不真實(shí) ? 書寫不規(guī)范 ? 內(nèi)容不完整或有誤 ? 未簽署知情同意書或填寫不全 ? 由缺乏資質(zhì)者獨(dú)立書寫病例 總 結(jié) ? ? ? ,用詞要恰當(dāng) ? ,字跡要清晰