護(hù)士病歷書寫規(guī)范ppt課件-閱讀頁
2025-01-21 01:14本頁面
【正文】 解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況 ? 查房時(shí)機(jī)： 每周查房 12次 ，根據(jù)病人的病情和需要 ,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn) ? 查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等 業(yè)務(wù)查房記錄 ? 在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療的患者 必須有護(hù)理查房記錄 ? 護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見，并簽名 六、首次護(hù)理記錄單 ? 概念：首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。建議初始階段由高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成 ? 完成時(shí)間：要求在本班內(nèi)完成。但 不提供給病人復(fù)印 六、首次護(hù)理記錄護(hù)理重點(diǎn)的書寫 ? 基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔等內(nèi)容。如患者主訴 臨產(chǎn) 疼痛時(shí) ，責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫 “ 疼痛護(hù)理 ” ， 并將進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在 “ 疼痛護(hù)理單 ” 上。 ? 其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。 ? 內(nèi)容：病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果。 七、護(hù)理記錄單 ? 書寫者：責(zé)任護(hù)士 ? 形式：文字式和表格式兩種 八、護(hù)理記錄書寫要求 ? 護(hù)理記錄的書寫時(shí)間。 ? 護(hù)理記錄的書寫場(chǎng)所和方式。 ? 護(hù)理記錄的書寫對(duì)象。 在一個(gè)責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評(píng)估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等。 護(hù)理記錄應(yīng)反映 專業(yè)內(nèi)涵 、 相關(guān)法律法規(guī) 的貫徹及 護(hù)理的實(shí)際效果 等。 ? 病程護(hù)理記錄應(yīng) 反映護(hù)理工作的連續(xù)性， 即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。 ? 死亡護(hù)理記錄 應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間， 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? “ 首次護(hù)理記錄單 ” 和 “ 護(hù)理記錄單 ” 的頁碼按住院時(shí)間順序連續(xù)
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