病歷書寫規(guī)范、要求-閱讀頁
2025-01-23 06:33本頁面
【正文】 ? 18. 糖尿病病人監(jiān)測(cè)血糖不及時(shí) 。 ? 21. 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師記病程錄未帶帽。 ? 23. 病史中發(fā)現(xiàn)協(xié)議書第二聯(lián)未給家屬。 ? 2. 病危病人主任醫(yī)師連續(xù)三天查房記錄不全或沒有。 ? 4. 病人病情重 ,在病程錄中提到告家屬病重，但未在長(zhǎng)期醫(yī) 囑中開出病重和未發(fā)出病重通知書。 ? 6. 病情出現(xiàn)變化 ,有搶救記錄 ,并使用心電監(jiān)護(hù)等，但長(zhǎng) 期醫(yī)囑仍為二級(jí)護(hù)理。 ? 8. 死亡記錄中的死亡診斷與死亡證明書上不一致。 ? 10. 死亡討論記錄中死亡原因 ,治療措施分析不夠，較普遍。 ? 12. 搶救記錄有涂改現(xiàn)象 ,特別是搶救記錄時(shí)間有涂改現(xiàn)象。 ? 14. 搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑中有漏開（大 ,中 ,小搶救）現(xiàn)象。 ? 17. 參加討論人員寫行政職務(wù) (護(hù)士長(zhǎng)，科長(zhǎng) )，應(yīng)寫職稱。 ? 19. 病重病人治療不合理，病重有吸氧等，卻再次開出肢 體功能鍛煉 ,并吸氧 ,功能治療不合理。 三、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 ? 1. 字跡有涂改。 ? 3. 死亡證明直接死亡原因診斷有不規(guī)范，一行填寫多種 診斷 ,冠心病 ,心律失常 ,竇速。 ? 5. 死亡證明順序有錯(cuò) (abc 順序填寫錯(cuò)誤 , a急性腦梗塞 ,冠 心病、高血壓填寫在其他疾病 )。 ? 7. 填寫不全 , 職業(yè)未填，其他疾病應(yīng)填在 II中 ,但未填。 康復(fù)病史檢查中存在的問題 ? 在入院當(dāng)天治療計(jì)劃中開囑康復(fù)治療項(xiàng)目，但無具體 適應(yīng)癥描述。 ? 在每月小結(jié)中僅提及治療項(xiàng)目，不能體現(xiàn)療效。 一 、臨床科 二、康復(fù)科 ? 開始治療時(shí)康復(fù)病史的專項(xiàng)體檢、功能 評(píng)估不詳細(xì)， 部位不明確。（肢體功能鍛煉、 理療項(xiàng)目合用 一份病史）。 ? 療程結(jié)束評(píng)估簡(jiǎn)單，具體治療項(xiàng)目療效評(píng)估籠統(tǒng)，無 針對(duì)性。 三、其他 ? 康復(fù)治療記錄單缺簽名、病情告知書缺項(xiàng)、簽名字跡 潦草等。
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