【正文】 。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（10）術后病程記錄：術后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術者查房記錄?？蓪φ铡杜R床疾病診斷治愈好轉標準》進行評估。⑵轉入記錄按入院記錄格式書寫，應于患者轉入后24小時內(nèi)完成。⑷轉入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉入8小時內(nèi)完成。日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。⑵病重患者至少2天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。交（接）班記錄轉科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師完成。⑶轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前完成（緊急情況除外）。階段小結：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結：交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。手術科室相關記錄：⑴術前一天必須有病程記錄。⑶術前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術前小結的術前準備中記錄其意見。⑸手術記錄必須在術后24小時內(nèi)完成。⑺術后必須有連續(xù)三天的病程記錄。常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄?！安≈締巍泵績蓚€字中間隔2個字符（即敲4下空格鍵）：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為單倍行距、居中，其他默認，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認。小點序號用阿拉伯數(shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。：：每個大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心?。ㄐ墓Ｐ停]律，心功能2級；②高血壓病？③慢性胃炎。：第一小點為三大常規(guī)、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認為前面三項可以合并為一點），第四小點為護理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當有必要時），第八小點為建議轉院之方案（當有必要時），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉入/出記錄、階段小結、搶救記錄、術前小結、術后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標明該值是偏高或偏低，：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；五、入院記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認。段落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；個人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨立一段；“體格檢查”4個字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，?？魄闆r另為一段；：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個診斷獨立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；入院診斷：① 右眼角膜炎角膜云翳 ② 右眼結膜炎 24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉出記錄和轉入記錄。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。七、階段小結階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。搶救成功次數(shù)的計算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。凡在麻醉下實施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。會診記錄應另頁書寫。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。具體要求如下：手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據(jù)，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。注意事項：⑴術前準備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些?？频氖中g局部準備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。⑶術后處理：術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。十三、麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。十五、手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。手術分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務科（處）備案。手術經(jīng)過：手術記錄內(nèi)容根據(jù)手術者的年資及手術例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室。記錄麻醉效果是否滿意。如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內(nèi)容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。十七、術后首次病程記錄術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。具體要求如下：術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。術后應特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。根據(jù)手術疑難、復雜程度，麻醉醫(yī)師于術后72小時內(nèi)進行訪視。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。討論目的應明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。⑶可總結的經(jīng)驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。二十三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討