〈病歷書寫基本規(guī)范〉解讀-閱讀頁
2025-01-23 04:03本頁面
【正文】 3. 不詳 預(yù)防接種藥品 手術(shù)外傷史： 手術(shù)□： 1. 無 2. 有 手術(shù)名稱及時間： 外傷□： 1. 無 2. 有 外傷情況及時間： 輸血史□： 1. 無 2. 有：□ 1. 全血 □ 2. 血漿 □ 3. 成分血 □ 4. 特殊成分血 □ 5. 血液制品 血型（ ABO ） Rh （ D ） 輸血時間 輸血不良反應(yīng)□：1. 無 2. 有 臨床表現(xiàn) 過敏史□： 藥物過敏史□： 1. 無 2. 有 3. 不詳 過敏藥品 、食品等 名稱 過敏藥品名稱 臨床表現(xiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 麻醉知情同意書 姓名 性別 年齡 科別 病區(qū) 床號 住院病歷號 術(shù)前診斷： 患者因患 疾病，擬行 手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在 麻醉方式下行手術(shù)治療， 此麻醉方式需（可能） 進(jìn) 行 操作 ， 麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作。 患方簽 名 ： 與患者關(guān)系： 知曉時間： 年 月 日 時 分 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。并要求留觀記錄應(yīng)注明患者去向 。 輔助檢查 中 要求分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 ，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查 ， 應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號 ； 初步診斷 中要求對待查病例列出可能性較大的診斷 。 明確要求對診斷不明的寫出鑒別診斷 、 并對下一步的診治措施進(jìn)行分析 。 有 創(chuàng)診療操作記錄 （ 增加 ） Your pany slogan （二）書寫內(nèi)容的修改增加 會診記錄 明文要求單頁書寫 。 內(nèi)容未變 。 Your pany slogan 四、承認(rèn)機(jī)打病歷 。 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 。 Your pany slogan 五、 尊重患者的權(quán)利，注重醫(yī)患間的溝通，以及患者及家屬的簽字問題。在醫(yī)療過程中，病人有權(quán)得知其有關(guān)的診斷、治療、醫(yī)療風(fēng)險、 替代醫(yī)療方案 及預(yù)后情況。 Your pany slogan 五 、 尊重患者的權(quán)利，注重醫(yī)患間的溝通，以及患者及家屬的簽字問題。 由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤 ， 可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療 。 收費(fèi)可能對患者產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 。 《 民法通則 》 有關(guān) 近親屬的定義 ：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。 特別提醒的是 ：親戚、朋友、同事做有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)前同樣按規(guī)定程序進(jìn)行談
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