病歷書寫規(guī)范-閱讀頁
2024-08-20 17:01本頁面
【正文】 病情的分析和診療意見等。 （四）疑難病例討論由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進(jìn)行。 （五）交接班記錄指 經(jīng)治醫(yī)師 發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 （六）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 （七）階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月 所作病情及診療情況總結(jié)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師 書寫。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 （九）會診記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。 術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、參加討論者的姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 、討論日期、記錄者的簽名等。應(yīng)另頁書寫。 特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、清點核對情況、 巡回及器械護(hù)士簽名 等。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中和術(shù)后肯出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24小時內(nèi)完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。 ? 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。 內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚， 每項只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)具體到分鐘 。 一般情況醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 ? 輔助檢查報告單。 ? 護(hù)理記錄。 住院病歷排列順序 ? 《 規(guī)范 》 中有明確規(guī)定 第四章 其他 ? 首頁按照規(guī)定書寫。 ? 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范也自 2022年 9月 1日起施行。 其他聯(lián)系規(guī)范需要說明的內(nèi)容 ? 嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，不允許另類的所謂新穎的有特點的書寫方式。誰搞電子病歷誰負(fù)責(zé)。 ? 體檢單已大幅度調(diào)整。 ? 在我省，對住院病人實行 72小時談話制已越來越強(qiáng)調(diào)。 ? “入院錄”的概念已淘汰。 ? 家庭病房病歷未明確規(guī)定，可靈活掌握。 ? 主治醫(yī)師自己書寫病程記錄，標(biāo)頭可不寫。 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師無權(quán)下醫(yī)囑，也無權(quán)開處方 ? “三級查房”概念已被“上級醫(yī)師查房”所代替。 ? 住院志中已取消“可靠程度”。 ? 無論門診病歷還是門診日志必須注明頁碼 ? 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門（急診）病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于１５年。 ? 醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致。 ? 在請假的病歷里多項記錄互相矛盾?！靶★w機(jī)” ? 操作無相應(yīng)記錄。 ? 病程記錄內(nèi)容不
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