病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-08-01 17:01本頁(yè)面
【正文】 據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? 輔助檢查報(bào)告單。 ? 體溫單，以護(hù)士填寫(xiě)為主。 ? 護(hù)理記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 住院病歷排列順序 ? 《 規(guī)范 》 中有明確規(guī)定 第四章 其他 ? 首頁(yè)按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 ? 特殊檢查及治療的含義依照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 88條。 ? 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范也自 2022年 9月 1日起施行。浙江省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范在 2022年 10月同時(shí)下發(fā)。 其他聯(lián)系規(guī)范需要說(shuō)明的內(nèi)容 ? 嚴(yán)格按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不允許另類(lèi)的所謂新穎的有特點(diǎn)的書(shū)寫(xiě)方式。 ? 省衛(wèi)生廳明確表示不允許“電子病歷”。誰(shuí)搞電子病歷誰(shuí)負(fù)責(zé)。但近期“電子病歷”在全國(guó)成為熱門(mén)話題。 ? 體檢單已大幅度調(diào)整。 ? 減少了專(zhuān)科病歷，僅留產(chǎn)科及新生兒專(zhuān)科病歷。 ? 在我省，對(duì)住院病人實(shí)行 72小時(shí)談話制已越來(lái)越強(qiáng)調(diào)。 ? 體內(nèi)留置醫(yī)療用品需記錄型號(hào)。 ? “入院錄”的概念已淘汰。 ? 急診手術(shù)后到病房，其首次病程錄和術(shù)后首次病程錄不能一起寫(xiě)，規(guī)范已規(guī)定。 ? 家庭病房病歷未明確規(guī)定，可靈活掌握。 ? 專(zhuān)科體檢情況可按主要診斷寫(xiě)。 ? 主治醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄，標(biāo)頭可不寫(xiě)。 ? 新規(guī)范拒絕“天書(shū)”，字跡潦草、糊涂者一票否決，作乙級(jí)病歷看待。 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師無(wú)權(quán)下醫(yī)囑，也無(wú)權(quán)開(kāi)處方 ? “三級(jí)查房”概念已被“上級(jí)醫(yī)師查房”所代替。 ? 除了醫(yī)囑，其他修改可不用紅筆。 ? 住院志中已取消“可靠程度”。 ? 再次或多次入院錄的既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等，如無(wú)補(bǔ)充，可注明“參閱前次病歷”。 ? 無(wú)論門(mén)診病歷還是門(mén)診日志必須注明頁(yè)碼 ? 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門(mén)（急診）病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于１５年。 ? 遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？ 向上級(jí)匯報(bào) 在有關(guān)記錄中注明詳細(xì)情況，包括病情、談話情況、在場(chǎng)患方人員、在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員、在場(chǎng)無(wú)關(guān)人員等 需要引起注意的問(wèn)題 ? 不同醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容不一致。 ? 醫(yī)師、護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容不一致。 ? 替別人簽名現(xiàn)象。 ? 在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。“小飛機(jī)” ? 操作無(wú)相應(yīng)記錄。 ? 首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)。 ? 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任。 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量一票否決制 ? 缺入院記錄 ? 缺首次病程錄 ? 缺出院或死亡記錄 ? 缺手術(shù)記錄 ? 缺死亡前的搶救記錄 ? 缺危重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 缺知情同意書(shū)簽名（患者、家屬雙簽名） ? 傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等） ? 其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁(yè)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)等 謝謝各位 ！
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