病歷書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-01 17:01本頁面
【正文】 據(jù)實補記醫(yī)囑。 ? 輔助檢查報告單。 ? 體溫單，以護士填寫為主。 ? 護理記錄。記錄時間應當具體到分鐘。 住院病歷排列順序 ? 《 規(guī)范 》 中有明確規(guī)定 第四章 其他 ? 首頁按照規(guī)定書寫。 ? 特殊檢查及治療的含義依照 《 醫(yī)療機構管理條例實施細則 》 88條。 ? 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范也自 2022年 9月 1日起施行。浙江省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范在 2022年 10月同時下發(fā)。 其他聯(lián)系規(guī)范需要說明的內容 ? 嚴格按照規(guī)范書寫，不允許另類的所謂新穎的有特點的書寫方式。 ? 省衛(wèi)生廳明確表示不允許“電子病歷”。誰搞電子病歷誰負責。但近期“電子病歷”在全國成為熱門話題。 ? 體檢單已大幅度調整。 ? 減少了?？撇v，僅留產(chǎn)科及新生兒?？撇v。 ? 在我省，對住院病人實行 72小時談話制已越來越強調。 ? 體內留置醫(yī)療用品需記錄型號。 ? “入院錄”的概念已淘汰。 ? 急診手術后到病房，其首次病程錄和術后首次病程錄不能一起寫，規(guī)范已規(guī)定。 ? 家庭病房病歷未明確規(guī)定，可靈活掌握。 ? ?？企w檢情況可按主要診斷寫。 ? 主治醫(yī)師自己書寫病程記錄，標頭可不寫。 ? 新規(guī)范拒絕“天書”，字跡潦草、糊涂者一票否決，作乙級病歷看待。 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師無權下醫(yī)囑，也無權開處方 ? “三級查房”概念已被“上級醫(yī)師查房”所代替。 ? 除了醫(yī)囑，其他修改可不用紅筆。 ? 住院志中已取消“可靠程度”。 ? 再次或多次入院錄的既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等，如無補充，可注明“參閱前次病歷”。 ? 無論門診病歷還是門診日志必須注明頁碼 ? 由醫(yī)療機構保存的門（急診）病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于１５年。 ? 遇患者及家屬拒絕簽字怎么辦？ 向上級匯報 在有關記錄中注明詳細情況，包括病情、談話情況、在場患方人員、在場醫(yī)務人員、在場無關人員等 需要引起注意的問題 ? 不同醫(yī)師書寫的內容不一致。 ? 醫(yī)師、護士書寫的內容不一致。 ? 替別人簽名現(xiàn)象。 ? 在請假的病歷里多項記錄互相矛盾。 ? 醫(yī)囑內容不規(guī)范。“小飛機” ? 操作無相應記錄。 ? 首頁無質控醫(yī)師簽名等空項。 ? 病程記錄內容不負責任。 病歷書寫質量一票否決制 ? 缺入院記錄 ? 缺首次病程錄 ? 缺出院或死亡記錄 ? 缺手術記錄 ? 缺死亡前的搶救記錄 ? 缺危重病人上級醫(yī)師查房記錄 ? 缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名） ? 傳染病漏報（肝炎、肺結核、菌痢等） ? 其他如嚴重涂改、病歷缺頁、未在規(guī)定時間內書寫等 謝謝各位 ！
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