病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-wenkub.com
2025-07-29 17:01 本頁(yè)面
【正文】 ? 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任。 ? 在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄互相矛盾。 ? 無(wú)論門(mén)診病歷還是門(mén)診日志必須注明頁(yè)碼 ? 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的門(mén)（急診）病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于１５年。 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師無(wú)權(quán)下醫(yī)囑，也無(wú)權(quán)開(kāi)處方 ? “三級(jí)查房”概念已被“上級(jí)醫(yī)師查房”所代替。 ? 家庭病房病歷未明確規(guī)定，可靈活掌握。 ? 在我省，對(duì)住院病人實(shí)行 72小時(shí)談話制已越來(lái)越強(qiáng)調(diào)。誰(shuí)搞電子病歷誰(shuí)負(fù)責(zé)。 ? 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范也自 2022年 9月 1日起施行。 ? 護(hù)理記錄。 一般情況醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 ? 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行。 ? 出院記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 術(shù)前內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 、參加討論者的姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 、討論日期、記錄者的簽名等。 （九）會(huì)診記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)均由醫(yī)師 書(shū)寫(xiě)。 （六）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 （四）疑難病例討論由科主任或副高以上主持，對(duì)確診困難或療效不確切患者進(jìn)行。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況而定。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 ? 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 （八）輔助檢查指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。 冶游史可不寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的 觀察記錄 。 初診病歷 ? 就診時(shí)間： 要確切 ? 科別： 別忘記 ? 主訴： 要規(guī)范 ? 現(xiàn)病史： 要詳細(xì) ? 既往史： 要提及 ? 陽(yáng)性體征、必要的陰性體征： 要記錄 ? 輔助檢查結(jié)果： 靈活掌握 ? 診斷及治療意見(jiàn)： 要具體 ? 醫(yī)師簽名： 要全名 ?復(fù)診內(nèi)容為：就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 ? 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1