病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2025-08-28 17:01 本頁面
【文章內容簡介】 及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、 輸血史、 藥物過敏史等。 冶游史可不寫。 （五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。 （六）體格檢查應按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。 （七）專科情況根據?？魄闆r記錄。 （八）輔助檢查指入院前與本次疾病相關的主要檢查及結果。 應寫明日期及醫(yī)療機構名稱 。 （九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，要主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 對診療計劃已不作要求；如無修正診斷和補充診斷，僅有初步診斷即可。 ? 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求與內容同入院記錄，其主要特點是： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間； 現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結 ，然后再書寫本次入院的現病史。 ? 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內入出院記錄。 ? 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內入院死亡記錄 。 ? 病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 ? 病程記錄的要求及內容 （一） 首次病程錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。應當在患者入院 8小時內完成。內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。 該項內容已顯得相當重要。 （二） 日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 。首先標明日期，另起一行記錄具體內容。根據病危 ——病重 ——穩(wěn)定 ——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在 1——2——3——5天記錄一次。 其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。 （三）上級醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后 48小時內完成。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況而定。 科主任或副高以上醫(yī)師查房時間未明確要求 。 查房內容包括查房者姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據、鑒別診斷分析等。 （四）疑難病例討論由科主任或副高以上主持，對確診困難或療效不確切患者進行。內容增加了參加人員 技術職稱 。 （五）交接班記錄指 經治醫(yī)師 發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在
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