【文章內(nèi)容簡介】 再次或多次住院病歷格 式 一般資料：（每次入院都需重寫） 姓名： 出生地： 性別： 民族： 年齡： 職業(yè) 婚姻： 住址： 入院日期： 出院日期： 病史陳述者： 主訴：應記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間 現(xiàn)病史： （ 1）首先應將前幾次住院經(jīng)過進行小結。 （ 2）重點小結本次住院 前次的住院 及 出院后到本次發(fā)病 的情況。以往數(shù)次多時，可只寫因何病因何時住本院。 （ 3）要求分段記錄。 既往史：個人史；月經(jīng)史；婚育史，家族史 等。有變化需記錄 . 如出現(xiàn)藥物過敏、手術、外 傷、輸血、絕經(jīng)等，可補充記錄。 體格檢查：同入院記錄 實驗室特殊檢查結果： 入院診斷 : 醫(yī)師簽名 : 一、門診病歷 ： 一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等 注意事項： 、檢查資料請妥善保存 ，用完再換 ，逐項填清。 ，不能寫“成”。 ，應按初診病歷格式寫。 ，應按復診病歷格式寫。 ，要求比較全面。 ，在患者就診時完成門診記錄。 書寫要求： 初診 全面 格式： *科 *年 *月 *日 主訴 現(xiàn)病史 既往史、個人史、家庭史等 體查 實驗檢查結果 特殊檢查結果 初步診斷： 處理與建議 簽名 復診 初診病歷作參考 格式 *科 *年 *月 *日 病史： 187。上次診斷后的情況 187。上次建議檢查的結果 體查：陽性體征的變化與新的陽性體征 實驗室檢查與特殊檢查結果 診斷：無變化則不寫，有改變再寫診斷 處理與建議 醫(yī)師簽名： *** 診療計劃錯誤舉例 ，無 具體內(nèi)容 。 例 1，診療計劃中有關輔助及治療方案僅寫“查血象、擬化療”； 例 2，有關輔助檢查僅為“完善入院相關檢查”，無 具體項目 。 出院記錄 出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結，便于以后復診時參考。 『內(nèi)容與要求』 、出院日期，住院天數(shù)。 。 。 ，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復、后遺癥等。 。 ：包括 注意事項和建議 ，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。 24小時內(nèi)完成。寫在門診病歷上的住院經(jīng)過也可參考以上要求，但更加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院號、 CT、 MRI、 X線號等。 示例：見 P162— P164 五、 24h入、出院記錄 (新增 ) 1. 患者入院不足 24小時出院者，家屬放棄治療或住院者。 2. 一般資料，入院、出院時間同入院記錄 3. 主訴現(xiàn)病史同入院記錄 4. 住院經(jīng)過： （ 1）入院情況（ 2）入院診斷（ 3）診療經(jīng)過（包括檢查內(nèi)容及結果，治療手段，藥物應寫明藥物名稱、劑量、用藥途徑及治療效果（ 4）出院時情況（ 5）家屬反映是否要求出院或放棄治療等 5. 出院診斷：應寫明主要診斷； 6. 出院醫(yī)囑包括出院途中，出院后的建議及主要治療方法，注意事項 7. 主管醫(yī)師：簽名 24小時內(nèi)入院、死亡記錄 (新增 ) 24h即死亡的記錄 ： ①一般資料，入院 死亡時間，具體到 分鐘 。主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 ) ② 死亡原因 ③死亡診斷 醫(yī)師簽名： *** 病程記錄 內(nèi)容： 、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生，患者自覺癥狀、情緒變化、睡眠、飲食等情況 ，進一步診療意見及新患者討論 、診斷、治療的意見。 ，各種診療操作的經(jīng)過，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由 、各領導的意見及執(zhí)行情況，家屬及有關人員的反映。 ，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷 ，要定期作出階段小結或病情小結。 注意：書寫病程記錄一定要注明日期（年、月、日） 時 。 三級查房制度 1. C、 D型病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制 度 。 （ 一定要有 兩個 上級醫(yī)生查房記錄 ） 各級醫(yī)生對各類患者的查房應及時 。 上級醫(yī) 生要及時見診： 48小時內(nèi)有主治醫(yī)生查房記錄 ， 72小時內(nèi)有科主任 （ 三級醫(yī)生 ） 查房記錄；對于 高危病人二線班醫(yī)生要在接到報告后 20分鐘內(nèi)見 診 。 以上內(nèi)容均要有查房記錄分析及各級醫(yī)生簽 字落實 , 書寫順序：依照主治醫(yī)師 /副主任醫(yī)師查房 科 主任查房 ， 先后順序書寫 。 （ 按照崗位級別 ） 病歷分型 就是把住院病人分為若干型，便于臨床醫(yī)療質量控制作用： （ 1）作為制訂診療計劃和護理計劃質量控制。 （ 2）作為判斷病例質量的“內(nèi)生變量”。 （ 3）作為衡量病例組合的依據(jù)。病例可分為 A， B， C， D四型。 A型：凡病種單純者，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。 腫瘤病人 確診 、 無 明顯 轉移 灶，病情穩(wěn)定。 B型：凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。 C型：凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥，病情較重的急，慢性病人，診斷治療均有很大難度，預后差的病例。 D型：凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)，呼吸，腎，肝及中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。 首志下病危。 如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當時未能正確診斷，可經(jīng)主治或副主任醫(yī)師同意才能更改病例分型 ,并簽名確認。 鑒別診斷 、 D型病例一定要有鑒別診斷。 ，至少列出兩個疾病與之鑒別。 例：對于診斷明確，病情 穩(wěn)定 的腫瘤患者，可下 A型 。 對于診斷明確，有 轉移 ，治療有難度，預后差的腫瘤患者，下 C型 ，第一次入院，需列出鑒別診斷。 再入院及多次入院，可不列出鑒別診斷的具體內(nèi)容。例如 （ 肺癌）：該患者第一次住院病檢已確診，可排除肺結核、肺部炎性包塊等疾病。 。 、 術后病歷要體現(xiàn)多次上級醫(yī)生查房記錄分析及 簽字 注意事項 主治醫(yī)生 修改簽名。 2. 交接班記錄可代替階段小結。 1周以內(nèi)交班者 ,可不寫交接班記錄 ,超過 1周者要寫 .危重患者任何時候交班 ,都要有交接班記錄。 。 。一、二類手術的術前準備由主治醫(yī)生把關，并負責組織術前討論，三、四類手術的術前準備由副高以上指稱的醫(yī)生把關，術前 24小時負責組織術前討論并做好記錄。 病志書寫錯誤舉例 例 1， 613 13： 20發(fā)作性胸悶伴大汗淋漓， 缺陷分析： 持續(xù)時間？考慮心絞痛應做分析； 613 18： 00胸悶，氣促明顯，大汗淋漓，心率減慢，血壓下降， 缺陷分析： 考慮什么情況應分析？（最后診斷 :冠心病，急性心梗 ) 。 例 2： 6月 1日 20： 30病志記錄患者無尿，體查“膀胱中度充盈”當時患者已昏迷， 點評： 患者無尿的原因為“尿儲留”，出現(xiàn)“尿儲 留”整晚未給予導尿？ 只是考慮“液體量不足，低蛋白血癥”給予“白蛋白”靜滴？ 例 :心電圖提示左主干病變，有冠脈 造影指針，但目前心功能差為禁忌癥之一，告知患