【文章內容簡介】 生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量，學術水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學提供寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，病歷又是相關醫(yī)療付費的憑據(jù)。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內涵質量”。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責任心、醫(yī)學專業(yè)水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應該以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好每一份病歷。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應當客觀、很是、準確、及時、完整、規(guī)范?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則?？陀^以病史上來說，應當盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。真實“真實”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學術語和醫(yī)學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。準確“準確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術熟練、手法準確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。及時指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內完成相應的病歷內容的書寫。如應當在患者入院24小時內完成入院記錄。完整指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標準對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。打印病歷是應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內容錄入并及時打印。（這里強調“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應醫(yī)務人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）打印病歷應當統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷在編輯過程中應當按照權限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內容方面：對門（急）診病歷格式和內容提出了明確而具體的要求。（略）對住院病歷的格式和內容的新要求：①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。②細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內容。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。但對神經系統(tǒng)檢查中的神經反射要認真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查和結果。應分類按時間順序記錄。其他醫(yī)療機構所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機構名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。按照衛(wèi)生部相關文件精神，實行輔助檢查結果互認。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經過進行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。對其既往史、個人史、月經婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內入出院記錄”。⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內入院死亡記錄”。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內容?；颊叱鲈簳r在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應診斷并據(jù)實填寫確診時間即可。入院記錄中不再要求有“補充診斷”或“左后診斷”等。⑨首次病程記錄不能簡單地重復入院記錄內容，而應該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃。（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責任人。再次或多次入院記錄由經治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內完成；24h入出院記錄應當在患者出院后24h內完成，24h入院記錄應當在患者死亡24小時內完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次查房記錄應當在患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。階段小結每月一次。手術記錄由主刀醫(yī)師手術后24h內完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應審核、簽名。術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成。搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結束后6小時內補記搶救經過，要求記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名和專業(yè)技術職務。出院記錄由經治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內完成。（不能由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）死亡記錄由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內完成。1對上述病歷文件的書寫責任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）1會診和會診記錄：對會診時間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應當由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內完成；急診會診時應會診醫(yī)師應當在會診單發(fā)出10分鐘內到場，并在會診結束后立即完成會診記錄。外院專家會診應注明專家所在醫(yī)療機構名稱。會診結束后，經治醫(yī)師應及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。（四）對手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術”“同意化療”）。手術同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進行規(guī)定。收到報告單的24h內按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士的手寫體簽名方生效。（七）護理病歷內容：在住院病歷中增加了護理病歷內容，要求將手術護理記錄和護理記錄歸入病歷，并提出了有關護理文件記錄的書寫要求。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。入院記錄（住院病歷）的書寫內容及注意事項 一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關系）。共10項。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。主訴應能確切地反映疾病的本質，能夠導出第一診斷。主訴描述要準確，不能含糊其詞。主訴一般使用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查結果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉氨酶升高2d”。腫瘤術后化療患者可寫：“左肺癌術后3個月為行第3次化療入院”等。主訴癥狀多于1項時，應按發(fā)生時間的先后順序列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病短時間入院時，主訴的時限應以小時、分鐘計算。三、現(xiàn)病史（一）、書寫內容：現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細情況，應按時間順序寫。內容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經過及結果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。（這些內容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質、程序、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。伴隨癥狀：應突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。診療經過及結果：發(fā)病后曾經接受的檢查與治療經過。包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結果均應詳細記錄。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料均應如實記錄。另外，與現(xiàn)病史有關的病史，雖年代久遠，仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心瓣膜病應該從風濕熱的初發(fā)開始寫起。一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。（二）注意事項：現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內容要求全面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史應與主訴一致，要圍繞主訴寫。書寫時要注意邏緝性。描述要準確，用詞要恰當，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。四、既往史（一）書寫內容：既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個系統(tǒng)有關癥狀疾病按順序。（二）注意事項：書寫上述內容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。預防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。手術史應記清楚因何種疾病接種何種手術、手術的日期、手術的結果。如有外傷應寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結果都要寫清楚。藥物食物過敏史應寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。五、個人史、月經史及婚育史個人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質、勞動環(huán)境、生活習慣、嗜好（有煙酒嗜好者應寫明累計時間和量如吸煙指數(shù)），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。月經史：包括初潮年齡、經期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經年齡。閉經者應記錄末次月經時間、月經量、色澤、性狀、有無痛經、血塊、白帶狀況?；橛罚喊ńY婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產、早產、難產、產后出血史、有無產褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。（二）注意事項：以上內容都要據(jù)實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關類似的疾??；如已死亡要說明死亡原因和時間。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應當找系統(tǒng)順序書寫。（一）書寫內容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志