【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過(guò)程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！边@12個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。客觀以病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書寫；從體征上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽(yáng)性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽(tīng)來(lái)的，或主觀臆測(cè)的，或抄襲電腦粘貼的東西。真實(shí)“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來(lái)，從而使自己寫的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對(duì)于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。再對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。及時(shí)指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。完整指臨床在詢問(wèn)病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。另外，對(duì)病歷也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般是滿一頁(yè)就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（無(wú)手寫簽名無(wú)效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷在編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時(shí)才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進(jìn)：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘）（二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：對(duì)門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）對(duì)住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：①一般情況欄減去了對(duì)病史“可靠程度”的判斷。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來(lái)引出”。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號(hào)（尤其是病理報(bào)告）。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見(jiàn)既往入院記錄”）⑥入院不是24小時(shí)就出院的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”。⑦入院不是24小時(shí)死亡的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”。⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容?；颊叱鲈簳r(shí)在病歷首頁(yè)的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫確診時(shí)間即可。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。⑨首次病程記錄不能簡(jiǎn)單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書寫責(zé)任人。再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每日至少一次（有時(shí)一日數(shù)次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。階段小結(jié)每月一次。手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。1對(duì)上述病歷文件的書寫責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）1會(huì)診和會(huì)診記錄：對(duì)會(huì)診時(shí)間的規(guī)定：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會(huì)議的醫(yī)師在會(huì)診單發(fā)出24小時(shí)內(nèi)完成；急診會(huì)診時(shí)應(yīng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。外院專家會(huì)診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在日常病程記錄中記錄邀請(qǐng)會(huì)診原因，會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)以及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)執(zhí)行情況。（四）對(duì)手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：對(duì)手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見(jiàn)（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。（五）對(duì)輔助報(bào)告單收集和處理的規(guī)定：對(duì)輔助報(bào)告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。收到報(bào)告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實(shí)驗(yàn)室報(bào)告粘貼單”內(nèi)。（六）醫(yī)囑單：醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫體簽名方生效。（七）護(hù)理病歷內(nèi)容：在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書寫要求。（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。入院記錄（住院病歷）的書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng) 一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。共10項(xiàng)。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具體高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個(gè)月為行第3次化療入院”等。主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時(shí)，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。三、現(xiàn)病史（一）、書寫內(nèi)容：現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序?qū)?。?nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過(guò)。包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。如是外院所做的，無(wú)論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開(kāi)始寫起。一般情況：包括發(fā)病以來(lái)患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動(dòng)力情況。（二）注意事項(xiàng)：現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。書寫時(shí)要注意邏緝性。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。與本次疾病雖無(wú)緊，但任需要治療的其他疾病?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。四、既往史（一）書寫內(nèi)容：既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史等。（共72頁(yè)）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個(gè)系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。（二）注意事項(xiàng)：書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時(shí)，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動(dòng)改動(dòng)。預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。藥物食物過(guò)敏史應(yīng)寫明過(guò)敏源的名稱、發(fā)生的時(shí)間、程度。五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史個(gè)人史：包括出生地、長(zhǎng)期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計(jì)時(shí)間和量如吸煙指數(shù)），有無(wú)毒物或疫水接觸史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無(wú)痛經(jīng)、血塊、白帶狀況?；橛罚喊ńY(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無(wú)產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。（二）注意事項(xiàng)：以上內(nèi)容都要據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。六、家族史包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無(wú)傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾??；如已死亡要說(shuō)明死亡原因和時(shí)間。必要時(shí)要追問(wèn)老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書寫。（一）書寫內(nèi)容：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志