【文章內(nèi)容簡介】 折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動度一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。⑹、?？茩z查要求：、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。？答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項(xiàng)目分項(xiàng)、分行記錄。⑷、注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目名稱。？答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時(shí)難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的12個(gè)診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在與確診日期相對應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進(jìn)修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進(jìn)修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進(jìn)修醫(yī)師姓名。⑵、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負(fù)法律責(zé)任。手簽必須字跡清楚端正。⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時(shí)科主任不在時(shí)，可否由副主任代替簽字）。？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（1）、病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。內(nèi)容：一般項(xiàng)目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人和家族史；查體：重點(diǎn)記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)；確切反映病情特點(diǎn)，不是簡單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯(cuò)；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。“待查”的病例：分析待查癥狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補(bǔ)充診斷。（3）、診療計(jì)劃： 內(nèi)容：一般護(hù)理項(xiàng)目：護(hù)理級別、飲食；診斷計(jì)劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計(jì)劃等。要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細(xì)書寫檢查項(xiàng)目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項(xiàng)檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。？答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑹記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者及家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項(xiàng)。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。？答：指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。⑵補(bǔ)充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學(xué)科的學(xué)術(shù)水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標(biāo)題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標(biāo)題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時(shí)限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進(jìn)行了搶救診治工作。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為。？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。？答：指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)的記錄。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。？ 答：（1）申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應(yīng)另頁書寫。？答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等）（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計(jì)；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時(shí)間等。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)或參與處理的情況。（同搶救記錄）（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、。（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時(shí)記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾?。?、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句?？蓪φ铡杜R床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評估。？答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時(shí)內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時(shí)完成。日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r(shí)，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病