病歷書寫的規(guī)范總結(jié)(編輯修改稿)
2024-09-01 10:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 記錄的?？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫。8) 輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查日期時間順序記錄檢查結(jié)果，如果在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明診療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。入院24小時后檢查不包括在內(nèi)。9) 診斷：以ICD—10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。病程記錄1) 首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點，擬診討論（初步診斷和診斷依據(jù)、對診斷不明確的寫出鑒別診斷并對病情進(jìn)行的分析評估），制定詳細(xì)的診療計劃，提出具體的檢查及治療措施安排。2) 日常病程記錄：首先表明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊撸ㄌ丶壸o(hù)理）（一級護(hù)理）應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時具體至分鐘；對病重患者（一級二級護(hù)理），至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者（三級護(hù)理）至少3天記錄一次。3) 病程記錄內(nèi)容：指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要重點突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項檢查（包括輔助檢查內(nèi)容、會診等）及時記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權(quán)委托書。病人出院前24小時內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的記錄。4) 上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，特別是首次查房更要詳細(xì)，科主任、副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房內(nèi)容深而廣?？煞譃橹髦吾t(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估，副主任醫(yī)師首次查房應(yīng)有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當(dāng)前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5) 手術(shù)科室，手術(shù)病人要及時進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險評估。6) 查房記錄 模板中主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123首次：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對病史和體征的補(bǔ)充，診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析和診療計劃等日常：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，對病情的分析和意見等，對疑難、危重?fù)尵炔±龖?yīng)加強(qiáng)查房（內(nèi)容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中23） 查房記錄時間、患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任查48小時內(nèi)首次查房）自行規(guī)定24） 手術(shù)安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉由手術(shù)者主持填寫。最后：手術(shù)風(fēng)險評估表 醫(yī)患溝通記錄 術(shù)后病人交接記錄 有關(guān)下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關(guān)要求醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達(dá)的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：①書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務(wù)科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）②有搶救記錄，搶救一次要單獨記一次，用藍(lán)黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。③有危重病討論記錄。④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄。⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實填寫。2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內(nèi)外科），并有病人簽名或授權(quán)委托書，寫明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險。③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（包括操作步驟），應(yīng)特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應(yīng)及交待患者須知。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫。3）下會診醫(yī)囑：①所有會診必須有會診單，上聯(lián)由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的，申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書寫，包括了解病情、體征、有關(guān)各種檢查、提出對病情的分析和進(jìn)一步檢查、治療意見等，會診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應(yīng)記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。③請外院會診報醫(yī)務(wù)科登記，必須有科主任審簽。④急會診要求以最快速度趕到及時會診，不超過10分鐘。急診及病房急會診需住院總以上醫(yī)師擔(dān)任，普通會診在24小時完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會診。4）下手術(shù)醫(yī)囑：（病程錄，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況），并有術(shù)前小
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