【文章內容簡介】 級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。第四節(jié) 交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。第七十六條 交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。第七十七條 交班記錄內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。第七十八條 接班記錄內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第七十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關內容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第五節(jié) 轉科記錄第八十條 轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經上級醫(yī)師同意、以及轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。第八十一條 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。第八十二條 轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，上級醫(yī)師同意轉科意見，同意轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。第八十三條 轉入記錄內容包括入院日期、轉入日期，轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。第六節(jié) 階段小結第八十五條 階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。第八十六條 階段小結應每30天之內記錄一次，記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第八十七條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內容。第七節(jié) 搶救記錄第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第八十九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。第九十條 記錄內容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。第九十一條 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內容。第八節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第九十三條 內窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。第九十四條 內容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者一般情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。第九十六條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內容。第九節(jié) 術前小結第九十七條 術前小結是患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。第九十八條 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術前討論需將討論意見寫入小結。第九十九條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格書寫具體內容。第十節(jié) 術后首次病程記錄第一百條 術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。第一百零一條 內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄。第一百零二條 手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。第一百零三條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內容。第五章 特殊記錄第一節(jié) 疑難病例討論記錄第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應書寫在疑難病歷討論本中。第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。第一百零六條 內容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。(二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。(三)首先由經治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容；最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。第二節(jié) 會診記錄第一百零八條 會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內。第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。第一百一十條 申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十一條 會診記錄內容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機構名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。第一百一十二條 申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。第三節(jié) 術前討論記錄第一百一十三條 術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大（三、四級手術），術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。應記錄在術前討論記錄本中。第一百一十四條 討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第一百一十五條 書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。（二）參加手術者、護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。（三）首先由經治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。第四節(jié) 麻醉術前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。第一百一十七條 記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果，擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第五節(jié) 麻醉記錄第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄，應另頁書寫。第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時應注意：（一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內容。（二）手術結束后麻醉醫(yī)師與經治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致。（四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。第六節(jié) 手術記錄第一百二十條 手術記錄指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應另頁書寫。第一百二十一條 手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經手術者審閱后簽名。第一百二十二條 記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。術中輸血者應記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應等；手術切