【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 須詳細(xì)告知病人現(xiàn)在的狀況和相關(guān)醫(yī)學(xué)指標(biāo)，轉(zhuǎn)院途中或自動(dòng)出院后可能產(chǎn)生的病情變化和危險(xiǎn)，比如轉(zhuǎn)院途中大出血、心臟停跳等等，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或其近親屬、代理人簽名。嚴(yán)禁書(shū)寫(xiě)“病人家屬堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院，由此引起的法律后果一律由患方自負(fù)”。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病?；颊邞?yīng)每天1次、病重患者23天1次、一般患者應(yīng)每周12次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。1. 查房?jī)?nèi)容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，反映個(gè)人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見(jiàn)，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等。查房記錄可以自冠名，提倡上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)。2. 對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，必須及時(shí)請(qǐng)科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師來(lái)協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題，住院醫(yī)師作好詳細(xì)記錄。每周組織全科查房2次。查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有當(dāng)前的主要問(wèn)題、解決主要問(wèn)題的方法。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。3. 上級(jí)醫(yī)生在查房中對(duì)疾病預(yù)后的預(yù)計(jì)或者其他推斷等主觀判斷不應(yīng)出現(xiàn)在病歷中，以免引起爭(zhēng)議，而應(yīng)該側(cè)重對(duì)客觀實(shí)際的描述，如：病人的體征、病情變化及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等。查房記錄應(yīng)避免出現(xiàn)“同意目前診斷及處理方案”、“加強(qiáng)觀察”、“無(wú)特殊指示”之類(lèi)無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，或者簡(jiǎn)化記錄發(fā)言?xún)?nèi)容，對(duì)上級(jí)醫(yī)生發(fā)言大打折扣，這是記錄者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，也是醫(yī)療缺陷的一種表現(xiàn)。4. 下級(jí)醫(yī)師記述上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查完房后24小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)查房記錄的審閱、修改并簽名、注明日期。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。1. 各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言順序依職稱(chēng)由低到高，最后是主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。2. 由記錄者按發(fā)言順序如實(shí)、具體地記錄每個(gè)人發(fā)言?xún)?nèi)容，報(bào)告病史摘要的內(nèi)容可以省略，討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見(jiàn)可如實(shí)記錄。3. 參加討論而未發(fā)言者不能寫(xiě)“其他人無(wú)不同意見(jiàn)”，以免將發(fā)言者的意見(jiàn)強(qiáng)加給未發(fā)言者。4. 須有記錄者和主持人雙方簽名。5. 有可能涉及糾紛的“疑難病例討論記錄”不歸入病案中，專(zhuān)門(mén)記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄重點(diǎn)描述診療經(jīng)過(guò)和今后注意事項(xiàng)；接班記錄重點(diǎn)描述接班后的四診檢查所見(jiàn)，進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。1. 轉(zhuǎn)出記錄重點(diǎn)描述轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診斷和轉(zhuǎn)出理由。轉(zhuǎn)出診斷描述時(shí)注意本科疾病在先，他科疾病在后。2. 轉(zhuǎn)入記錄重點(diǎn)描述轉(zhuǎn)入時(shí)病情、轉(zhuǎn)入診斷和下一步診療措施（或診療建議）。轉(zhuǎn)入診斷描述時(shí)注意本科疾病在先，他科疾病在后。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者病情的演變、診療過(guò)程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案：入院后診斷有無(wú)改變，明確哪些問(wèn)題，治療上采取過(guò)哪些措施，效果如何?總結(jié)特殊藥品總量是多少，效果如何。各種檢查的陽(yáng)性結(jié)果，經(jīng)復(fù)查后變化如何?做過(guò)哪些特殊檢查，結(jié)果如何?各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診中所提的意見(jiàn)和建議。主治醫(yī)師對(duì)下一步診斷及治療意見(jiàn)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救的起始時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1. 死亡病人必須有死亡前的搶救記錄。2. 要求按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物名稱(chēng)、具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間及氣管插管、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用等。盡量記錄在場(chǎng)的患者家屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求。3. 如患者在治療過(guò)程中突然死亡，其家屬對(duì)所用藥物有爭(zhēng)議的，應(yīng)雙方在場(chǎng)的情況下，由醫(yī)務(wù)科將剩余藥物的原瓶封存，封貼處須雙方簽字，冰箱冷藏待檢，必要時(shí)所用藥物的安瓶亦應(yīng)保存，病程記錄上要有雙方簽字。4. 如搶救失敗、患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向其近親屬提出尸檢要求，并記錄告知的情況及死者近親屬對(duì)尸檢的態(tài)度和意見(jiàn)。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。1. 操作步驟按《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄。如穿刺時(shí)患者的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類(lèi)、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。2. 有創(chuàng)診療操作記錄可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，也可在病程記錄中記錄。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。1. 院內(nèi)一般會(huì)診，應(yīng)該由本科室主治以上的醫(yī)師提出并簽字。注意會(huì)診人員應(yīng)具備會(huì)診資格（原則上主治醫(yī)師以上）。2. 根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由本科室副高級(jí)以上的醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時(shí)提交會(huì)診邀請(qǐng)函給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)送邀請(qǐng)函到被請(qǐng)醫(yī)院。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。3. 會(huì)診邀請(qǐng)函：內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。4. 院外會(huì)診后，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家親自書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，若專(zhuān)家沒(méi)有親自書(shū)寫(xiě)，主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄專(zhuān)家意見(jiàn)，同時(shí)在會(huì)診單上說(shuō)明。5. 有下列情形之一的，不得提出院外會(huì)診邀請(qǐng)： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；　　 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；　　 重慶市衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)（術(shù)前、中、后），并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。1. 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成；因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。2. 術(shù)中注意事項(xiàng)：是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進(jìn)程而可能出現(xiàn)的問(wèn)題，涉及醫(yī)師自身的技能、技巧，對(duì)正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn)；處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對(duì)能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬(wàn)一出現(xiàn)后如何正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等；腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念，避免腫瘤播散。3. 術(shù)后注意事項(xiàng)：強(qiáng)化的是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時(shí)間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。1. 術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。要體現(xiàn)出對(duì)病情的整體分析，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。2. 重點(diǎn)針對(duì)患者病情，討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法的理由。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定詳細(xì)的防范措施。3. 毀損性、致殘、致畸、新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄。重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。4. 應(yīng)具體、詳細(xì)記錄每個(gè)人的發(fā)言?xún)?nèi)容，不能只記錄綜合意見(jiàn)。手術(shù)者、助手和麻醉醫(yī)師必須要有發(fā)言記錄。發(fā)言順序一般應(yīng)依職稱(chēng)由低到高。討論中發(fā)言順序有穿插或有不同意見(jiàn)可如實(shí)記錄。參加術(shù)前討論而未發(fā)言者不宜寫(xiě)“其他人員無(wú)不同意見(jiàn)”。5. 須有記錄者和主持人雙方簽名。6. 術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。1. 麻醉記錄單的基本項(xiàng)目應(yīng)與病歷保持一致，血型與輸血單保持一致；術(shù)后診斷、手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)記錄保持一致；麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書(shū)寫(xiě)“見(jiàn)手術(shù)記錄”。2. 記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機(jī)械通氣、控制性降壓等。3. 重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)間和過(guò)程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對(duì)患者各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的操作，如氣管插管等。4. 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如搶救患者時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。5. 術(shù)中改變麻醉方式時(shí)需重新進(jìn)行告知，簽署新的麻醉同意書(shū)，并記錄理由。6. 除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。7. 麻醉記錄單的原件歸入病歷，復(fù)印件留存在麻醉科。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)時(shí)）。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。1. 記錄內(nèi)容：術(shù)時(shí)病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，麻醉情況，采取切口種類(lèi)及范圍；打開(kāi)X腔應(yīng)記錄術(shù)中探查情況及主要病變部位、大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周?chē)K器的解剖關(guān)系，腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況；如與術(shù)前診斷不符時(shí)應(yīng)詳細(xì)敘述；手術(shù)方式和主要步驟，包括切除范圍、吻合方式、所用縫線等；記錄術(shù)中失血量及補(bǔ)血、補(bǔ)液量；記錄手術(shù)困難程度及有無(wú)意外發(fā)生，臺(tái)下指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)及具體指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)意外采取何種措施，搶救經(jīng)過(guò)及搶救用藥；術(shù)中、術(shù)后病人情況，生命體征；關(guān)胸、腹腔、顱等前檢查敷料及器械情況；引流管情況，包