【文章內容簡介】 線距前正中線 cm。聽診：心率、心律、心音(強度、性質、分裂)、額外心音、雜音(部位、性質、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系)。收縮期雜音強度用6級分級法，如雜音的強度為3級，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度，也可按6級分法。心包摩擦音等。（4）血管：橈動脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀）、強度、緊張度與動脈壁彈性、脈波（正常脈波或異常的水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈）周圍血管征：毛細血管搏動征、槍擊音、杜柔雙重音、頸動脈搏動有否增強。血壓：通常為右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。：（1）視診：腹部外形（是否對稱、膨隆、凹陷）、腹壁皮膚（皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛）、腹壁靜脈（靜脈曲張與血流方向）、臍（正常、凸出、分泌物）、呼吸運動、胃腸型及蠕動波、疝及上腹部搏動等，有腹水或包塊時要做測量。（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動感、振水音、腫塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度搏動)。①肝臟：大小(肋下、劍下)、質地(質軟、中等、質硬)、邊緣（鈍或銳）、壓痛、表面（光滑與否、有無結節(jié)）及搏動、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。②膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(Murphy sign)。③脾臟：可否觸及大小(肋緣下厘米)、質地、壓痛、表面光滑度、邊緣鈍或銳、摩擦感，如明顯增大，以甲乙線（第Ⅰ線）、甲丙線（第Ⅱ線）和丁戊線（第Ⅲ線）表示，或分為輕度、中度、高度腫大。④腎臟：如觸及應描述大小、形狀、質地、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。（3）叩診：鼓音，胃泡鼓音區(qū)，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，膀胱叩診，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質，摩擦音等。：（1）男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液，尿道口是否正常。（2）女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時進行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。：是否正中，有無畸形，如側凸、前凸、后凸，有無強直、壓痛與叩擊痛，運動度是否受限、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動脈搏動(足背、脛后、腘窩)、骨折，關節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。：重點查神經反射：角膜反射(corneal reflex)、腹壁反射(abdomenal reflex)、提睪反射(cremasteric reflex)、跖反射(plantar reflex)、肱二頭肌反射(biceps reflex)、肱三頭肌反射(triceps reflex)、橈骨骨膜反射（radioperyosteal reflex）、膝反射(knee jerk)、跟腱反射(achilles jerk)等。病理反射如巴彬斯基征(Babinski征)等，腦膜刺激征。必要時做運動感覺及其他特殊檢查。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查）。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號與檢查日期。（九）診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明，主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應盡可能根據(jù)收集資料進行分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，并能反映診斷的傾向性。（十）入院記錄書寫醫(yī)師簽名格式如下：上級醫(yī)師/住院醫(yī)師。第二十六條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。其要求及內容基本同入院記錄，其中主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十七條 患者入院不足24小時出院，可以書寫24小時內入出院記錄（可免寫首次病程記錄和出院記錄）。記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。入院時已建立的入院記錄、首次病程記錄等均保留存檔。第二十八條 患者入院不足24小時死亡，可以書寫24小時內入院死亡記錄（可免寫首次病程記錄和死亡記錄）。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。入院時已建立的入院記錄、首次病程記錄等均須保留存檔。第二十九條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄；內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術前總結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(治療)同意書、病危（重）通知書等。病程記錄的具體內容和要求：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。：提出具體的檢查及治療措施。，我院副高及以上醫(yī)師審閱并簽名，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和研究生不得書寫。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。日常病程記錄要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間及理由，輔助檢查結果的分析及處理措施。病程中還應記錄向患方告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名。具體要求：，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對新入院患者，應連續(xù)3天記病程記錄。：術前術者查看患者記錄、術前一天病程記錄、麻醉術前訪視記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、術后連續(xù)三天病程記錄(其中應有術者或我院主治及以上醫(yī)師查房記錄)。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每周兩次，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，每周至少一次，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等，其中首次診療計劃及其變更必須有副高及以上醫(yī)師簽名。對疑難、危重病例每周至少有兩次副主任醫(yī)師以上技術職務醫(yī)師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師或陪同查房的同級醫(yī)師簽名。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、病情簡介、診治難點、具體討論意見及主持人小結意見等。疑難病例討論應詳細記錄，可另立專頁，隨病歷保存。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交