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中山大學附屬第一醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實施細則doc-資料下載頁

2025-08-01 08:10本頁面
  

【正文】 。 (二十三)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成,并另立專頁記錄。內容主要包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十四)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成,并另立專頁記錄。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變和搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,以及近親屬是否同意尸檢等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡患者的門急診病歷必須隨住院病歷歸檔。死亡病歷應有尸體解剖同意書。(二十五)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫,另立專頁,標明“死亡病例討論記錄”。內容包括:、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務。、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。,重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見等,以及小結意見、記錄者的簽名等。(二十六)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應??频淖o理特點書寫,內容包括患者姓名、科別、住院病案、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第三十條 手術同意書是指手術前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者及家屬簽署是否同意手術的醫(yī)學文書;內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。手術同意書必須經(jīng)我院主治及以上醫(yī)師審閱簽名。第三十一條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十二條 輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十三條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第三十四條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。第三十五條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令,醫(yī)囑開具或停止均應有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。(一)長期醫(yī)囑單內容包括:患者姓名、科別、住院病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。長期醫(yī)囑內容的順序為:護理常規(guī),護理級別,病?;虿≈兀綦x種類,飲食種類,體位,各種檢查和治療,藥物名稱、劑量和用法。(二)臨時醫(yī)囑單內容包括:醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。(三)醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改,需要取消臨時醫(yī)囑時,應當使用紅色墨水在醫(yī)囑第二個字上重疊標注“取消”字樣并簽名,注明取消時間(具體到時分)。執(zhí)行護士查看取消醫(yī)囑后也應在相應格內簽名并注明時間。凡取消重要醫(yī)囑時,應在病程記錄中記錄原因。(四)一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(五)醫(yī)囑單書寫要求,不得空格,各行對齊;一行不夠另起一行時,前面應空一格;若只余下劑量和時間,則與末尾排齊寫于第二行。,且時間相同,只需第一行及最后一行寫明時間,之間用直線連接;簽名者也只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名,之間同樣用直線連接;臨時醫(yī)囑執(zhí)行后,執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。:有效時間24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。:有效時間24小時以內。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑,包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次,包括內服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。、分娩、轉科或重新整理醫(yī)囑時,應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線,表示以前醫(yī)囑一律作廢;線下正中用藍黑(碳素)墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”、“轉科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”,在日期時間欄內寫明當天日期時間。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間,醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。,不能使其分寫在兩頁上,應視情況將上一頁剩下幾行放棄,空行應用藍黑(碳素)墨水筆從左上到右下頂格劃一斜線,表示廢用。第三十六條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄;內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病案號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。患者住院期間,主管醫(yī)師應當在收到輔助檢查報告單后24小時內核對姓名、年齡、住院號后將其粘貼、歸入住院病歷,所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致,無遺漏。第三十七條 體溫單為表格式,以護士填寫為主;內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病案號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內容及要求第三十八條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定內容錄入并及時打印,由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十九條 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔,病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準。禁止使用模版拷貝復印病歷記錄。第四十條 我院打印病歷使用統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認,符合病歷保存期限(自患者最后一次出院日期計算,至少保存30年)和復印的要求。21cm,病程記錄、驗單等所有打印內容均應字跡顏色深黑,病歷打印格式統(tǒng)一為:宋體簡體字、小四號、。電子病歷中的各項記錄應在規(guī)定時限內打印,不允許拷貝。第四十一條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,避免出現(xiàn)內容不全、前后矛盾及頁碼混亂等現(xiàn)象;已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第四十二條 住院病案首頁應按照《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)、廣東省衛(wèi)生廳《關于修訂住院病案首頁的通知》(粵衛(wèi)辦函〔2012〕26號)和《關于修訂和啟用中山大學附屬第一醫(yī)院住院病案首頁(2012年版)的通知》(附一醫(yī)〔2012〕10號)的規(guī)定書寫。第四十三條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范按照國家中醫(yī)藥管理局制定的相關規(guī)范執(zhí)行。第四十四條 電子病歷基本規(guī)范按照國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳制定的相關規(guī)范執(zhí)行。第四十五條 本實施細則由醫(yī)務處病案管理科負責解釋。第四十六條 本實施細則自下發(fā)之日起施行,各院區(qū)可參照執(zhí)行或根據(jù)院區(qū)實際參照制定相關實施細則。如本實施細則與國家新頒布的相關法律、法規(guī)不一致時,以國家的法律、法規(guī)為準。
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