【文章內容簡介】 婚育史、月經史，家族史。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 【 規(guī)定的需記錄項目都應記錄 】 （六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。 （七）專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 ，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及 檢查號 。 【 原：應當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱 】 ? （九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 對待查病例應列出可能性較大的診斷。 【 無 “ 診療計劃 ” ，無 “ 補充診斷 ” 、 “ 修正診斷 ” 的表述；不能只寫 “ 發(fā)熱待診 ”“ 腹痛待診 ”等 】 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 ? 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 ? 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 ? 病程記錄的要求及內容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、 擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 )、診療計劃等。 ：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (診斷依據及鑒別診斷 ): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 ? （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由 經治 醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫， 但應有經治醫(yī)師簽名 。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄 時間 ，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 【 取消： “ 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄 ” 】 【 病程記錄最好能每日記錄，避免不必要的糾紛 】 ? （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 ? （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見 及 主持人小結意見 等。 【 原為 “ 討論意見 ” ，具體人員的意見應記錄在科室討論登記本中