最新病歷書寫基本規(guī)范解讀(編輯修改稿)
2025-05-14 22:43 本頁面
【文章內容簡介】 ）肺部檢查：應注意上下、左右、前后的對比檢查。 視診：呼吸運動的頻率、節(jié)律、強弱及兩側是否對稱，吸氣性或呼氣性呼吸困難。 觸診：語顫強弱，有無胸膜摩擦感，有無捻發(fā)感或握雪感。 叩診：叩診音的性質（清音、濁音、實音、過清音或鼓音）與部位，肺下界等。 聽診：呼吸音性質、音調和強度，有無異常的氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，有無干、濕啰音，特別要寫明啰音的部位、大小、性質，是否隨深呼吸或咳嗽等動作而改變；有無胸膜摩擦音和語音傳導改變。 。如呼吸困難者應記錄神志狀態(tài)，有無發(fā)紺、“三凹征”和鼻翼煽動等；肺心病患者應注意劍突下搏動、心界大小、心音及雜音情況；球結膜是否充血水腫，口唇有無發(fā)紺。頸部氣管是否居中、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、肝臟大小及下肢浮腫情況；有無指、趾端發(fā)紺情況及杵狀指、趾等。（三）輔助檢查 根據(jù)病情需要選擇。 血液（常規(guī)、生化、血氣等）檢查、尿檢查、痰液和胸液（細胞學、細菌學）檢查、免疫學檢查及病原學檢測等。 是必不可少的，可行胸部正、側位攝片，同時對胸部及胸膜病變的部位、形態(tài)與性質及病變進展等做具體描述并注明日期。 如支氣管黏膜、肺、淋巴結、胸膜及超聲和CT引導下肺穿刺等活組織檢查。 超聲檢查、呼吸功能測定、CT、MRI、放射性核素等。四、血液內科病歷書寫的重點要求（一）病史 重點詢問與血液病有關的各種重要癥狀，如貧血、出血、感染、腫塊、骨骼疼痛等。 （1）貧血：詳細描述貧血的表現(xiàn)（如疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短等），發(fā)生的速度及與活動的關系。貧血的原因或誘因、發(fā)展過程、程度及并發(fā)癥；診治經過及療效。 （2）出血：出血的表現(xiàn)及部位、程度、誘因、緩急、特點以及伴隨癥狀等。 （3）骨骼疼痛：部位、性質、程度，有無壓痛、叩擊痛；有無畸形、腫塊、骨折、活動障礙及神經壓迫癥狀等。 （4）發(fā)熱：起病情況、病程、程度、誘因及頻度等，有無伴隨癥狀，診治經過等。 （5）皮膚、口咽、肛門等有無感染灶；有無淋巴結腫大、脾腫大，及其在病程中增大或縮小的變化情況。 （6）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、氨基比林、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血，過去化療情況等。 有無慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、糖尿病，有無出血傾向等。 、月經婚育史 居住地、職業(yè)、營養(yǎng)狀況、飲食習慣，有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史，女性患者月經、妊娠、分娩、授乳等情況，兒童應注意生長發(fā)育情況。 有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳疾病。（二）體格檢查 應特別注意面容、皮膚與黏膜的色澤與出血情況。皮膚黏膜有無蒼白、皮疹、結節(jié)、潰瘍和黃染，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。皮膚有無瘀點、瘀斑，齒齦、口腔、鼻黏膜、關節(jié)、眼底等有無出血?？谇弧⒀蕧{、腸道或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。有無淺表淋巴結和肝、脾腫太，有無胸骨叩擊痛和其他部位骨骼痛及腫塊，有無特殊面容及血栓性靜脈炎。（三）輔助檢查 、各種凝血實驗以及血漿凝血因子的測定，各種紅細胞酶的測定，血清鐵蛋白及血清鐵的測定，血液免疫學測定等。 。 、涂片的病理學檢查。五、腎臟內科病歷書寫的重點要求（一）病史 泌尿系統(tǒng)常見的癥狀有水腫、血尿、腰痛或膀胱區(qū)疼痛、尿痛尿頻、排尿異常等，應重點詢問描述。 （1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序，是否為凹陷性、伴隨癥狀等。 （2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：疼痛的程度、性質、放射部位與其他癥狀的關系。 （3）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終未血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關系。 （4）有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，有無尿量、尿色改變。有無乏力、惡心、嘔吐，食欲下降，頭痛、頭暈、發(fā)熱、皮疹，關節(jié)痛等伴隨癥狀。 （5）治療經過：尤其對激素、免疫抑制劑的劑型、劑量、療程、療效等詳細描述，有無不良反應；抗凝、抗血栓等治療情況。 有無糖尿病、高血壓、肝炎、惡性腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術及外傷史，有無使用對腎臟有損害的藥物史（如鎮(zhèn)痛藥、氨基苷類抗生素）和毒物接觸史。 有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史等。（二）體格檢查 ，發(fā)育、營養(yǎng)及意識狀態(tài)；皮膚有無皮疹、色素沉著、搔痕、紫癜及出血；有無貧血；淺表淋巴結有無腫大；有無視力障礙；眼險、下肢、腰骶部有無水腫。 ：血壓（必要時測四肢血壓）及四肢血管搏動情況；注意心界、心律、心率及雜音情況，有無心包磨擦音；肺部有無干濕啰音，有無胸腔積液體征。 ：腎臟大小，有無腫塊、觸痛、肋脊角叩壓痛，沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛；肝脾有無腫大，有無移動性濁音，有無臍周部血管雜音。 ：有無尿酸結節(jié)、跖趾關節(jié)壓痛，有無關節(jié)畸形、指甲畸形、骨骼壓痛等。（三）輔助檢查 ；尿常規(guī)、24小時尿定量，24小時尿蛋白定量、尿本周蛋白；中段尿
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