中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc(編輯修改稿)
2024-08-14 19:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。三、書寫病重(病危)患者護理記錄時的注意事項1．詳細記錄出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實人量。(2)輸液及輸血：準確記錄相應時間的液體、血液輸人量。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次(7：00)并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。(5)各班出入量小結在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標識；24小時總結的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標識。、脈搏、呼吸、血壓等生命體征．記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果辱記錄町唧應當具俘到竹鐘。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、病重(病危)患者護理記錄單格式及示例第四節(jié) 護理日夜交接班報告書寫要求及格式護士日夜班工作交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。1．白班用藍黑水筆填寫，夜問用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。書寫完畢簽全名。2．眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、人院、轉出、轉入、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等病人數(shù)。3．書寫順序：出科(出院、轉出、死亡)、人科(人院、轉入)、病重(病危)、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者4．書寫要求(1)出科患者；記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉歸及離開病房時間。轉出患者還應寫明轉往何處。最后一個寫完后下面空兩行。(2)人科(人院、轉入)、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(3)左側欄內(nèi)各班填寫要求：用藍黑水筆書寫。第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉入”、“手術”等，居中填寫。(4)右側欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練應用恰當。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報告除病情外應交代患者睡眠情況。正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間其時間寫在后面與縱行并齊，不空格(不做硬性要求)。②新入或轉入患者應報告：性別、年齡、入院時間，人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項。③當日手術患者應報告：去手術時間、麻醉方式、手術名稱、自手術室回來時問、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿捧氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及耍兒性別、體重及其他情況等。⑤病重(病危)患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護理記錄單上。⑥病情變化的患者：應報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護要點、下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療等⑦次日手術的患者：應報告術前準備情況、情志變化情況、術前用藥、交代下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。⑧特殊治療的患_囂要
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