中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc(編輯修改稿)
2025-08-14 19:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。三、書寫病重(病危)患者護(hù)理記錄時的注意事項(xiàng)1．詳細(xì)記錄出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)人量。(2)輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間的液體、血液輸人量。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次(7：00)并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識；24小時總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識。、脈搏、呼吸、血壓等生命體征．記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果辱記錄町唧應(yīng)當(dāng)具俘到竹鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。四、病重(病危)患者護(hù)理記錄單格式及示例第四節(jié) 護(hù)理日夜交接班報告書寫要求及格式護(hù)士日夜班工作交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。1．白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜問用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。2．眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、人院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等病人數(shù)。3．書寫順序：出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、人科(人院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者4．書寫要求(1)出科患者；記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個寫完后下面空兩行。(2)人科(人院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑水筆書寫。第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間其時間寫在后面與縱行并齊，不空格(不做硬性要求)。②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報告：性別、年齡、入院時間，人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報告：去手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時問、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿捧氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及耍兒性別、體重及其他情況等。⑤病重(病危)患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。⑥病情變化的患者：應(yīng)報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑧特殊治療的患_囂要
化學(xué)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1