中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范doc-在線瀏覽
2024-08-28 19:28本頁(yè)面
【正文】 位：毫升(ml)。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起時(shí)欄)欄內(nèi)，每隔24小肘填寫(xiě)1次。三、體溫單格式實(shí)例(見(jiàn)附件1)說(shuō)明：1．增加：①床號(hào)；②其他欄增加一行。在體溫單40～42℃之間刪除“請(qǐng)假”、“轉(zhuǎn)出”。4．手術(shù)后天數(shù)，第一次手術(shù)1天后又做第二次手術(shù)應(yīng)書(shū)寫(xiě)l(2)，樣本中記錄為1／(2)。按24小時(shí)制，精確到分鐘。6．體溫單中入院第一天填寫(xiě)體重。記錄原則．為病情變化隨時(shí)記錄一、重病(病危)患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1．病重(病危)患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2．病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。4．因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)聞機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊(cè)護(hù)士）/學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。7．病歷書(shū)寫(xiě)一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，十位制記錄，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。2．如本人書(shū)寫(xiě)后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，則在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑水筆畫(huà)兩條橫線(修改符號(hào))后，在錯(cuò)誤處上方書(shū)寫(xiě)修改字詞，修改處下方標(biāo)明時(shí)間。應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅筆在修改處畫(huà)兩條橫線(修改符號(hào))，修改處上方書(shū)寫(xiě)修改字詞．修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。三、書(shū)寫(xiě)病重(病危)患者護(hù)理記錄時(shí)的注意事項(xiàng)1．詳細(xì)記錄出入量。(2)輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間的液體、血液輸人量。(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(7：00)(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫(huà)一條紅線標(biāo)識(shí)；24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識(shí)。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果辱手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。1．白班用藍(lán)黑水筆填寫(xiě)，夜問(wèn)用紅色水筆填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)完畢簽全名。3．書(shū)寫(xiě)順序：出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、人科(人院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者4．書(shū)寫(xiě)要求(1)出科患者；記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開(kāi)病房時(shí)間。最后一個(gè)寫(xiě)完后下面空兩行。(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫(xiě)要求：用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫(xiě)。應(yīng)用恰當(dāng)。夜班報(bào)告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告：性別、年齡、入院時(shí)間，人院方式、主要病情、既往史、過(guò)敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。④產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及耍兒性別、體重及其他情況等。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。⑧特殊治療的患_囂要記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班5．持寫(xiě)完畢．白班在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫(xiě)年、月、日，各班于頁(yè)末簽全名6．記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制．精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加0。二、護(hù)士日夜班工作交接班報(bào)告格式及示例 濕敷法濕敷法是將無(wú)菌紗布用藥液浸透，敷于局部，以達(dá)到疏通腠理、清熱解毒、消腫散結(jié)等目的的一種外治方法。 患者體質(zhì)及濕敷部位的皮膚
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