中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc(參考版)
2024-07-29 19:28本頁(yè)面
【正文】 涂藥后觀察局部皮膚，如有丘疹、奇癢或局部腫脹等過敏現(xiàn)象時(shí)，停止用藥，并將藥物拭凈或清洗，遵醫(yī)囑l~Jilt或外用抗過敏藥物。 刺激性較強(qiáng)的藥物，不可涂于面部。 霜?jiǎng)﹦t應(yīng)用手掌或手指反復(fù)擦抹，使之滲入肌膚。 涂藥次數(shù)依病情、藥物而定，水劑、酊劑用后須將瓶蓋蓋緊，防止揮發(fā)。 清理物品，做好記錄并簽字。 必要時(shí)用紗布覆蓋，膠布固定。清潔皮膚，將配制的藥物用棉簽均勻地涂于患處。 根據(jù)涂藥部位，取合理體位，暴露涂藥部位，注意保暖，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。 禁忌證嬰幼兒顏面部禁用。 告知局部涂藥后可出現(xiàn)藥物顏色、油漬等柯染衣物。 對(duì)疼痛的耐受程度。 評(píng)估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。隨時(shí)彈去艾灰塵，灸至局部皮膚紅暈觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適，防止艾灰脫落，造成燒傷或毀壞衣物遵醫(yī)囑確定施灸部位及施灸方法治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時(shí)備浴巾、屏風(fēng)等施灸定穴患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備評(píng)估核對(duì)姓名、診斷、解釋、合理體位、松解衣著，暴露施灸部位，注意保暖主要臨床表現(xiàn)、既往史、艾條施灸部位的皮膚情況、對(duì)疼痛的耐受程度、心理狀況等 涂藥法涂藥法是將各種外用藥物直接涂于患處的一種外治方法。 艾條灸法操作流程圖艾條灸法操作流程圖見圖7。如灸后出現(xiàn)小水皰時(shí)，無需處理，可自行吸收。 護(hù)理及注意事項(xiàng) 采用艾柱灸時(shí)，針柄上的艾絨團(tuán)必須捻緊，防止艾灰脫落灼傷皮膚或燒毀衣物。 清潔局部皮膚，協(xié)助患者衣著，安置舒適臥位，酌情開窗通風(fēng)。 施灸中應(yīng)及時(shí)將艾灰彈入彎盤，防止灼傷皮膚。調(diào)整距離，防止燒傷。 施灸部位，宜先上后下，先灸頭頂、胸背，后灸腹部、四肢。 操作程序 備齊用物，攜至床旁，做好解釋，核對(duì)醫(yī)囑。 。 治療過程中局部皮膚產(chǎn)生燒灼、熱燙_的感覺，應(yīng)立即停止治療。 告知 治療過程中局部皮膚可能出現(xiàn)燙傷等情況。 禁忌證 凡屬實(shí)熱證或陰虛發(fā)熱者，不宜施灸。 目標(biāo) 遵醫(yī)囑選擇穴位，解除或緩解各種虛寒性病證的臨床癥狀。 對(duì)疼痛的耐受程度。 評(píng)估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)及既往史。 治療過程中觀察局部皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)蒼白、紅斑、水皰、癢痛或破潰等癥狀時(shí)，立即停止治療，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。注意保暖，防止受涼。 整理用物，做好記錄。 定時(shí)用無菌鑷子夾取紗布浸藥后淋藥液手敷布上，保持濕潤(rùn)及溫度。 取合理體位，暴露濕敷部位，注意保暖。冀凳鬻氣醫(yī)囑配制藥液、敷布數(shù)塊(無菌紗布制成)、凡士林、鑷子、彎盤、橡膠單、中單、治療盤、遵醫(yī)囑配制藥液、敷布數(shù)塊(無菌紗布制成)、凡士林、鑷于、芎盤、像脫早、紗布等。 禁忌證瘡瘍膿腫迅速擴(kuò)散者不宜濕敷。 心理狀況。 評(píng)估 當(dāng)前主要癥狀、臨床表現(xiàn)、既往史及藥物過敏史。7．護(hù)士日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。如情緒或行為異常、跌倒、捧傷等不良事件等。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目，時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等⑨外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑥病情變化的患者：應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)活脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑤病重(病危)患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告：去手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時(shí)問、患者生命體征、一般情況、清醒
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