中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標準(參考版)
2025-01-11 01:08本頁面
【正文】 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 １、經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育； ２、健全病歷質(zhì)量管理制度； ３、充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用； ４、加強院級質(zhì)控； ５、病歷質(zhì)量與科室、個人績效評估掛鉤。 ? 在階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄等相關(guān)醫(yī)療文書重復的內(nèi)容，予以簡化，重點書寫目前情況、目前診斷、下一步診療計劃（或診療建議）及轉(zhuǎn)科理由等內(nèi)容。 湖南省中醫(yī)藥管理局 第六： 刪減了部分內(nèi)容。 湖南省中醫(yī)藥管理局 第五： 新增了部分專科表格式病歷示例。根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合的要求，住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時的診斷和病情將病歷分為 A、 B、 C、 D四型（單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型）， C、D型病例必須有鑒別診斷。要求在患者住院２４小時內(nèi)完成。所有書寫記錄均附有示例：入院記錄、首次病程記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等等。既方便大家學習，更重要的是提示大家要遵循法規(guī)性文件，病歷書寫要規(guī)范。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存?；颊卟∏槲?、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 十四是新增輸血治療知情同意書。麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 十二是手術(shù)同意書需患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 十一是規(guī)定要書寫麻醉術(shù)后訪視記錄。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 九是新增麻醉術(shù)前訪視，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估，并予以記錄。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)
教學課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1