中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度(參考版)
2024-10-03 16:20本頁(yè)面
【正文】 。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷……等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。（6）終未質(zhì)量評(píng)分由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，首面簽字及回收率評(píng)分由住院病案室負(fù)責(zé)。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項(xiàng)目得分，未及時(shí)歸檔病歷視為無(wú)簽字。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每月進(jìn)行1次（2）住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、首面簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。（5）記錄醫(yī)師簽名。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。五、病例討論記錄的格式（1）討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。四、病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專(zhuān)門(mén)記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關(guān)的專(zhuān)門(mén)記錄本）中。病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。病例討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。（11）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：該項(xiàng)收費(fèi)為經(jīng)營(yíng)服務(wù)性收費(fèi)，根據(jù)物價(jià)局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議時(shí)的封存病歷復(fù)印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相關(guān)規(guī)定。（8）復(fù)印范圍 門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。合同或者法律另有規(guī)定的除外。④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。③ 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。(5）受理復(fù)印申請(qǐng)人范圍① 患者本人或其代理人。（3）受理復(fù)印申請(qǐng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫(xiě)《病案復(fù)印申請(qǐng)》：填寫(xiě)時(shí)須將各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)齊全，復(fù)印申請(qǐng)人簽字欄必須有申請(qǐng)人本人簽字；復(fù)印申請(qǐng)人填寫(xiě)與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報(bào)告單右上角打√）。⑦ 除此以外未說(shuō)明的其他情況。⑤ 所有病歷復(fù)印工作。③ 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。① 病歷的返回完善。③ 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。① 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治簽字的借條，執(zhí)行雙簽字后方可借閱。（5）借閱病歷時(shí)需填寫(xiě)《住院病案借出登記》，按要求如實(shí)填寫(xiě)、字跡工整、易于辨認(rèn)。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。（2）患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（7）超過(guò)時(shí)限未能歸檔的病歷，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施相應(yīng)的處罰。（6）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。（4）病案室工作人員應(yīng)做好病歷回收登記工作。（3）死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第一日歸檔。② 認(rèn)真審核首頁(yè)信息的正確性，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。病案供應(yīng)制度① 患者看門(mén)診需要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。⑥ 住院病案保存30年。④ 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。② 住院病案不外借，復(fù)印病案按《病案復(fù)印制度》執(zhí)行。② 凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室，及時(shí)完成病案的整理、編目、核對(duì)、入檔等工作。四、住院病例書(shū)寫(xiě)要求：按《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。⑶ 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。⑴ 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。
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