【正文】 上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項（ABDE） E,預(yù)防接種時及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（√）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。需要取消時，應(yīng)當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）1病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達到的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（）2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和2010版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表，對本院病歷書寫與管理作如下規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。1各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。1完整出院病歷按規(guī)定及時上交病案統(tǒng)計室（最遲不得超過7天）。二、病案管理委員會負責擬定和審查有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計工作的各種數(shù)據(jù)，保證規(guī)范統(tǒng)一。四、采取各種形式對病案質(zhì)量進行檢查，通過病案小組將改進意見及時反饋到科室，并監(jiān)督改進。六、每半年組織評審一次，并按我院獎懲標準給予獎懲。如有藥物過敏史，需用紅筆標明。⑵ 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑸ 度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。⑺ 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。⑻ 要突出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的特色。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷