【正文】 院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評分表2010版》要求，由科室主任督促、負(fù)責(zé)本科住院病歷質(zhì)量的自查與評分，發(fā)現(xiàn)未達(dá)甲類病歷的應(yīng)及時整改，并上報(bào)醫(yī)教科。1歸檔病歷管理等制度由病案室負(fù)責(zé)第三篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病案管理委員會工作制度一、病案管理委員會負(fù)責(zé)聽取病案管理工作的匯報(bào)，對病案管理工作提出改進(jìn)意見和要求。三、討論制定病案書寫和評審標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師在寫好和用好病案方面的要求。五、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，以推動相互的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量不斷提高。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫的一般要求⑴ 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名且能夠辨認(rèn)。⑶ 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。⑷ 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。⑹ 日期和時間寫作舉例 2006—9—30 14：00。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。二、門診病歷書寫要求⑴ 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。⑵ 初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。⑷ 每次診療完畢做出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。⑸ 病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。⑹ 根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。⑻ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。⑴ 應(yīng)記錄就診時間和每項(xiàng)診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。⑶ 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。四、住院病例書寫要求：按《中醫(yī)住院病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫。② 凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室，及時完成病案的整理、編目、核對、入檔等工作。② 住院病案不外借，復(fù)印病案按《病案復(fù)印制度》執(zhí)行。④ 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。⑥ 住院病案保存30年。病案供應(yīng)制度① 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。② 認(rèn)真審核首頁信息的正確性，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確無誤。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第一日歸檔。（3）死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。（4）病案室工作人員應(yīng)做好病歷回收登記工作。（6）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。（7）超過時限未能歸檔的病歷，按評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施相應(yīng)的處罰。（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。（5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。① 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治簽字的借條，執(zhí)行雙簽字后方可借閱。③ 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請方可借閱。① 病歷的返回完善。③ 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。⑤ 所有病歷復(fù)印工作。⑦ 除此以外未說明的其他情況。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復(fù)印申請》：填寫時須將各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，復(fù)印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復(fù)印申請人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報(bào)告單右上角打√）。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。（3）受理復(fù)印申請，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。(5）受理復(fù)印申請人范圍① 患者本人或其代理人。③ 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（8）復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復(fù)印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相關(guān)規(guī)定。（11）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：該項(xiàng)收費(fèi)為經(jīng)營服務(wù)性收費(fèi)，根據(jù)物價局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。病例討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進(jìn)行討論。四、病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關(guān)的專門記錄本）中。五、病例討論記錄的格式（1）討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。（5）記錄醫(yī)師簽名。住院病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷終末質(zhì)量評價每月進(jìn)行1次（2）住院病歷終末質(zhì)量評價實(shí)行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首面簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內(nèi)每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項(xiàng)目得分，未及時歸檔病歷視為無簽字。（6）終未質(zhì)量評分由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，首面簽字及回收率評分由住院病案室負(fù)責(zé)。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷……等，由醫(yī)師書寫簽字。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。第五篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。(實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。無論是否