【正文】 亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其法定代理人同意的法定證明材料。患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接。科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。醫(yī)師應(yīng)簽全名。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理報(bào)告、出院記錄。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評(píng)分表2010版》要求，由科室主任督促、負(fù)責(zé)本科住院病歷質(zhì)量的自查與評(píng)分，發(fā)現(xiàn)未達(dá)甲類病歷的應(yīng)及時(shí)整改，并上報(bào)醫(yī)教科。⑹ 日期和時(shí)間寫作舉例 2006—9—30 14：00。⑴ 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)》：填寫時(shí)須將各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，復(fù)印申請(qǐng)人簽字欄必須有申請(qǐng)人本人簽字；復(fù)印申請(qǐng)人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報(bào)告單右上角打√）。（8）復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。第五篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。(9)術(shù)前小結(jié)單。主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。新病例首次就診時(shí),由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、病歷質(zhì)量控制管理流程,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?并定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)?？浦魅巍⒉∈抑魅?、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。(21)體溫單。(4)住院病歷。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員,在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。（5）記錄醫(yī)師簽名。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。⑤ 所有病歷復(fù)印工作。（7）超過時(shí)限未能歸檔的病歷，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施相應(yīng)的處罰。⑥ 住院病案保存30年。⑹ 根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。⑶ 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。在院病人的住院病歷由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，任何人不得私自借閱病歷和隨意攜出病區(qū)。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。出院病歷，由病區(qū)當(dāng)班護(hù)士或質(zhì)控護(hù)士按出院病歷順序排列整理，同時(shí)檢查病歷資料有無破損、缺失。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷后予以提供。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、專科情況、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1完整出院病歷按規(guī)定及時(shí)上交病案統(tǒng)計(jì)室（最遲不得超過7天）。⑺ 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。編目工作制度① 編目人員根據(jù)首頁的診斷、手術(shù)名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時(shí)完成編目工作。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由部門相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請(qǐng)人帶至復(fù)印地點(diǎn)；復(fù)印時(shí)，申請(qǐng)人必須在場(chǎng)。其余部分不予復(fù)印。開會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。（4）首頁質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次。(10)術(shù)前討論記錄單?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。:1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。3).三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7