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正文內(nèi)容

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度范文模版(參考版)

2024-10-06 08:20本頁面
  

【正文】 —END—?!?每份扣200元?!?每份扣100元。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告,延期聘任中級職稱。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。75分且≤80分,每份扣600元。四、病歷質(zhì)量獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)住院病歷及運行病歷(住院時間7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%運行病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。:1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。3).三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。(2)專項檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。隨機(jī)抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報告。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級病歷率必須達(dá)到90%以上,無丙級病歷。若每頁修改達(dá)3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。:1).一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論??浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容。,進(jìn)修醫(yī)生,實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。記錄醫(yī)師簽全名。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。對患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時可要求患者簽名。要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報告單等。(二)急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并加以注明。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀?,F(xiàn)病史包括:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。(20)護(hù)理記錄單。(18)臨時醫(yī)囑單。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(14)病程報告單。(12)手術(shù)記錄單。(10)術(shù)前討論記錄單。(8)手術(shù)同意書。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。實際應(yīng)用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書?;炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。“因搶救急?;颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補(bǔ)記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。對一般患者至少5天記錄一次。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次。上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士
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