【正文】 。（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。病案管理委員會(huì)作為病案質(zhì)量控制的三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)。每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，在院周會(huì)上進(jìn)行反饋，責(zé)令整改，每季度通報(bào)一次。對(duì)病房評(píng)定的病志等級(jí)進(jìn)行認(rèn)定和修改?？剖也“笇徍巳嗣麊螆?bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。（一）、科內(nèi)病志質(zhì)量一級(jí)監(jiān)控考核科主任（副主任或治療組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)病志質(zhì)量的檢査考核。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（13）、對(duì)手術(shù)同意書，特殊檢査或特殊治療同意書要求由手術(shù)者(操作者）或第一助手簽字。（11）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（9）、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（8）、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)并注明。（6）、手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄。（4）、日常病程記錄，對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。上級(jí)醫(yī)師首次査房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括査房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與簡(jiǎn)便診斷的分析及診療計(jì)劃等。（2）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。必要時(shí)可組織搶救診治小組, 診治意見(jiàn)詳細(xì)、確切、及時(shí)加以記錄，如系一般，經(jīng)主任醫(yī)師（或科主任）查房提出診療上的異議，應(yīng)將其意見(jiàn)載入病志。，對(duì)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員，首先由科主任推薦，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可書寫病歷。（10）、病志書寫逐級(jí)檢査：。（8）、出院記錄須打印紙質(zhì)版本，一式3份，患者或家屬簽字后，1份存入病案，1份交醫(yī)?？?，1份由患者或家屬保存。（6）、麻醉醫(yī)師術(shù)前査房記錄和術(shù)后訪視記錄另頁(yè)書寫。（4）、非本科住院患者經(jīng)會(huì)診直接手術(shù)的記錄書寫要求：①應(yīng)邀會(huì)診的醫(yī)師必須有決定手術(shù)的會(huì)診意見(jiàn)記錄；②手術(shù)科室由醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，緊急的搶救手術(shù)可不書寫術(shù)前小結(jié)，但必須按規(guī)定書寫術(shù)后記錄和手術(shù)記錄；③由術(shù)者向患者或家屬進(jìn)行術(shù)前告知并簽署手術(shù)知情同意書。三日內(nèi)仍不能確定診斷的，應(yīng)及時(shí)會(huì)診、檢査，以盡早明確診斷，同時(shí)病程記錄中加以記載說(shuō)明。（2）、病程記錄中應(yīng)記錄和患者或患者家屬溝通情況，包括：溝通對(duì)象姓名、和患者關(guān)系、溝通內(nèi)容、患者或患者家屬態(tài)度及要求、溝通對(duì)象簽字。主訴與既往史的病史時(shí)間必須真實(shí)。(7)、轉(zhuǎn)診患者應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)后并在就診手冊(cè)上填寫轉(zhuǎn)診病情摘要。醫(yī)生簽署全名。(4)、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。(2)、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，須記錄主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢査結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)。門、急診病歷書寫要求：(1)、要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫。八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時(shí)成立臨時(shí)搶救小組，加強(qiáng)搶救工作。八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無(wú)法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必須時(shí)成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會(huì)診轉(zhuǎn)診制定方案。四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開(kāi)放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。九、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實(shí)行。搶救危急重癥患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，對(duì)住院不是24小時(shí)出院者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)入院死亡記錄。四、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時(shí)內(nèi)完成。二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。第四篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問(wèn)題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。（8）其他所須的各種知情同意談話單。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（4）手術(shù)醫(yī)囑。（2）首次病程記錄。（5）其他所須的各種知情同意談話單。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文