【正文】 人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。再借時(shí)，須歸還后方可。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。(4)、請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（2）、病程記錄中應(yīng)記錄和患者或患者家屬溝通情況，包括：溝通對(duì)象姓名、和患者關(guān)系、溝通內(nèi)容、患者或患者家屬態(tài)度及要求、溝通對(duì)象簽字。（8）、出院記錄須打印紙質(zhì)版本，一式3份，患者或家屬簽字后，1份存入病案，1份交醫(yī)?？?，1份由患者或家屬保存。（2）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。新入院、手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。（11）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，在院周會(huì)上進(jìn)行反饋，責(zé)令整改，每季度通報(bào)一次。對(duì)病房評(píng)定的病志等級(jí)進(jìn)行認(rèn)定和修改。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。（9）、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次病程記錄。必要時(shí)可組織搶救診治小組, 診治意見詳細(xì)、確切、及時(shí)加以記錄，如系一般，經(jīng)主任醫(yī)師（或科主任）查房提出診療上的異議，應(yīng)將其意見載入病志。（6）、麻醉醫(yī)師術(shù)前査房記錄和術(shù)后訪視記錄另頁(yè)書寫。主訴與既往史的病史時(shí)間必須真實(shí)。(2)、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，須記錄主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢査結(jié)果、診斷及治療意見。五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無(wú)法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實(shí)行。第四篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。（4）手術(shù)醫(yī)囑。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD10編碼按順序號(hào)存檔。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。（7）病案管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次全院病歷評(píng)價(jià)或展覽。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁(yè)填寫有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD有缺頁(yè)、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例”、“醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法”執(zhí)行。病案科應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)提供所需病歷。除涉及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得查詢患者的病歷相關(guān)資料。各病房在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫，主治醫(yī)師簽審。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。搶救無(wú)效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。舊病復(fù)診時(shí)，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書寫。病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻(X時(shí)X分)。所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆。第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度二病歷書寫規(guī)范與管理制度I、病歷書寫制度一、總則為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。二、病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(個(gè)別尚無(wú)正式譯名者除外)。舊病復(fù)診時(shí)，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。交(接