病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度(參考版)
2024-10-03 14:56本頁(yè)面
【正文】 住院病歷中無(wú)門急診病歷或門急診病歷無(wú)記錄的,查實(shí)每份扣100元,扣款落實(shí)至個(gè)人?！?每份扣150元。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。(二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷每丟失1頁(yè)扣200元,丟失整份病歷扣2000元。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元?！?5分,每份扣1000元。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,限期整改。每月將考評(píng)、分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總后反饋給各科室。2).二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。三、病歷質(zhì)量控制管理流程,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?并定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視
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