病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度(參考版)
2025-09-25 14:56本頁面
【正文】 住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。≤,每份扣150元。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標準,專項檢查參照此標準進行評分,要求所有運行病歷均應為滿分。造成嚴重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。經(jīng)二級質(zhì)控復查,若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元?！?5分,每份扣1000元。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理,必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。當月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負責統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結果,對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務部質(zhì)控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。主要檢查:準入制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,限期整改。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2).二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)務部組織落實執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。各級醫(yī)師簽字必須履行職責,不流于形式。修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。三、病歷質(zhì)量控制管理流程,必須到醫(yī)務部進行病歷質(zhì)量控制管理培訓至少1個月。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進行。3)電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?并定期對備份數(shù)據(jù)進行恢復實驗,確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。5)病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。3)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關規(guī)定1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視
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