【正文】 況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。(實習醫(yī)務人員:系指醫(yī)療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。除日常病程記錄可由實習、進修醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員。基簽字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。(16)特殊檢查,治療知情同意書。住院病歷的項目和內容要求完整無缺,格式可根據(jù)學科情況進行調整。切初,步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。進修醫(yī)務人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。經(jīng)上級病歷質控檢查的病歷,若評分分值與院級質控分值誤差≥3分,每份扣院級質控醫(yī)師100元。≤,每份扣200元。75分且≤80分,每份扣600元。:1)運行病歷質量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預防。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄醫(yī)師簽全名。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。伴隨癥狀:時間、部位、性質及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。(12)手術記錄單。對一般患者至少5天記錄一次。病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學術語。進修醫(yī)務人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)權利的醫(yī)務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(所進修科室、進修醫(yī)務人員辦公室等)考核合格者。(4)住院病歷。(21)體溫單。4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。應注明是否需復診及復診要求。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況?？浦魅?、病室主任、聯(lián)絡員、質控員必須對本科室住院病歷質量負責,加強本科室病歷質量管理。3)電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?并定期對備份數(shù)據(jù)進行恢復實驗,確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2)歸檔病歷質量監(jiān)控由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。造成嚴重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評