【正文】 閱并檢查其內(nèi)容完整，護(hù)理措施切實(shí)可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，并記錄上級(jí)護(hù)師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。出院評(píng)估表：（1）應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，由護(hù)長(zhǎng)審閱后簽名。（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。（七）患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，于護(hù)理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書(shū)寫(xiě)，例如：“搶救補(bǔ)記：??”；記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。病情變化時(shí)，按問(wèn)題重要性調(diào)整書(shū)寫(xiě)順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。可分為入院記錄、再次或多次 入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。（４），應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時(shí)記錄。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每２４小時(shí)總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。９，健康指導(dǎo)。５，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每４小時(shí)記錄一次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)每日至少測(cè)量４次，病情變化隨時(shí)記錄。頂格記錄日期，時(shí)間要具體到分鐘，另起一行空格書(shū)寫(xiě)觀察內(nèi)容和采取的護(hù)理措施和效果，再另起一行末尾護(hù)士簽全名。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〈福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（護(hù)理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號(hào)）執(zhí)行。(6)患者同時(shí)有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍(lán)（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。（三）記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)均用圓括號(hào)；護(hù)理記錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。（三）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（8）手術(shù)當(dāng)天應(yīng)簡(jiǎn)單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時(shí)間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。五、出院評(píng)估表(附表10)出院評(píng)估出院評(píng)估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體（全身心）護(hù)理過(guò)程的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理全過(guò)程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果評(píng)價(jià)。3歲以下患兒可空項(xiàng)。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控。（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫(xiě)監(jiān)測(cè)時(shí)間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測(cè)結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；。： X光片，如未帶則寫(xiě)“無(wú)”，帶入者則寫(xiě)明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫(xiě)；帶入藥品則寫(xiě)明藥品名稱與劑量。：，發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄。醫(yī)囑開(kāi)具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。：記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求； 向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評(píng)價(jià)等；、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。，整體護(hù)理病區(qū)病人須填寫(xiě)，整體護(hù)理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫(xiě)入院評(píng)估，評(píng)估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫(xiě)。，詢問(wèn)病人有過(guò)敏史者，記錄方式例：第一頁(yè)體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過(guò)敏史，后注明兩個(gè)感嘆號(hào)，例：“有青霉素過(guò)敏史！”。:每24小時(shí)（7AM～次日7AM）統(tǒng)計(jì)總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。，不需繪制體溫，在35℃以下寫(xiě)明“體溫不升”（需低溫計(jì)測(cè)試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫(xiě)，手術(shù)當(dāng)天寫(xiě)“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫(xiě)“1”，依次填寫(xiě)（分娩后日數(shù)填寫(xiě)相同）。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資格證書(shū)）書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。（7）臨時(shí)醫(yī)囑只供一次治療或用藥，包括立即執(zhí)行（）、臨時(shí)備用（）和需要時(shí)使用（），此項(xiàng)醫(yī)囑僅在12小時(shí)內(nèi)有效，在12小時(shí)內(nèi)執(zhí)行一次或不執(zhí)行，過(guò)時(shí)自動(dòng)失效。在體溫單上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄離院、返病房時(shí)間，離院期間無(wú)法觀察及測(cè)量的內(nèi)容不記錄，T、P、R不連線。（5）下欄：大便次數(shù)應(yīng)每24小時(shí)記錄一次。每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其后六天只填日。（6）病人病情變化，應(yīng)交具體變化時(shí)間、觀察處理情況。入量包括每日飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量等，出量包括尿量、嘔吐量、糞便量、其他排出液如胃腸減壓抽出液、胸、腹腔抽出液、嘔吐物、引流出的膽汁等。5．護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、眉欄齊全。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線橫劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（3）出入液量、血壓、用藥、氧療等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等。（7）I級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定的患者至少34天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少每周記錄1次。如遇新的年度或月份時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日。根據(jù)醫(yī)囑在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)記錄24小時(shí)出入液量。5．醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。某項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)，或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，可用紅墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第二個(gè)字開(kāi)始處重疊書(shū)寫(xiě)“作廢”或“DC”（Discontinue），并在其后用紅墨水筆簽全名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。如遇第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)日期，改寫(xiě)為“Ⅱ0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫(xiě)，例如：20001218號(hào)第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來(lái)已填寫(xiě)好的“9”后面加填“（Ⅱ0）”，則寫(xiě)成“9（Ⅱ0）”；如20001219號(hào)0：30AM回病室，則在12月19號(hào)手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)上“Ⅱ0”。，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫(xiě)英文字母“v”表示核實(shí)。按醫(yī)囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗(yàn)欄下面填寫(xiě)。：用藍(lán)黑色筆依次序填寫(xiě)。護(hù)士用電腦處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。，入院評(píng)估在手術(shù)回室后完成，評(píng)估病人術(shù)畢回室情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評(píng)估(復(fù)蘇病人除外)；。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫(xiě)三班護(hù)理記錄。：每天只填一次，由首班填。、接手術(shù)護(hù)士簽全名。：回室后測(cè)量體溫一次，如測(cè)量的體溫超過(guò)38℃或術(shù)前體溫超過(guò)38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理?！熬G色通道”病人直接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護(hù)，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護(hù)理表格記錄及表格質(zhì)控。入院評(píng)估表必須在本班內(nèi)評(píng)估完畢，護(hù)士長(zhǎng)要求在72小時(shí)審閱完畢。其內(nèi)容包括患者對(duì)本病的認(rèn)知度、護(hù)士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。健康教育記錄表：（1）健康教育應(yīng)及時(shí)、有針對(duì)性，向患者或者家屬進(jìn)行健康教育后要及時(shí)記錄。（四）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（四）護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九時(shí)二十分或09:20；下午四時(shí)三十五分記為：十六時(shí)三十五分或16:35。(7)患者晨間7時(shí)輸液仍在進(jìn)行的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分。不使用描述忌語(yǔ)：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無(wú)原因）病人不在病房等。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級(jí)護(hù)理每周至少記錄二次，二級(jí)，三級(jí)護(hù)理每周記錄一次。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時(shí)內(nèi)病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自。書(shū)寫(xiě)一定要客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫(xiě)，觀察到什么，做些什么就寫(xiě)什么，通過(guò)觀察可以測(cè)量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對(duì)病人所做的，所交待的，所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確完整，規(guī)范的記錄下來(lái)。每班至少記一次（３）病重，手術(shù)當(dāng)日要有手術(shù)后護(hù)理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑要求隨時(shí)記錄。第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁(yè)上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫(xiě)和外文，過(guò)敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。(8)遇到交接班時(shí)間記錄引流液量，交班者應(yīng)及時(shí)清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計(jì)量的誤差。（六）患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷。（六）實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對(duì)每個(gè)患者病情的不同特點(diǎn)，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個(gè)方面提出簡(jiǎn)明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）（1）概念診斷就是對(duì)病因、病癥進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)過(guò)分析研究，然后做出的判斷。（僅限于整體護(hù)理病區(qū)）（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，按頁(yè)碼倒置排列）（如未停止觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按頁(yè)碼倒排置于體溫表前） (或死亡)記錄 (按日期順序)，有手術(shù)的按下列次序排列： 術(shù)前小結(jié)(或討論)手術(shù)同意書(shū) 麻醉記錄 手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄(病危病重