【文章內(nèi)容簡介】 ，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護理措施、護理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時的健康狀況。死亡病人不填出院小結與指導表。：在相應選項內(nèi)容前打“√”，“特殊指導”根據(jù)?？谱o理特點及個體差異填寫。 ，楣欄項目填寫完整、準確。：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。、對象、評價欄：在相應選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。：縱行填寫，簽全名，無法簽名者可按手印。 綜合ICU、NICU為無陪護病區(qū)，不需健康教育評估表。，并在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入科室若有疑問應及時向轉(zhuǎn)出科室提出修正要求。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負責，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負責終末 質(zhì)控。“綠色通道”病人直接入手術室，術后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護理表格記錄及表格質(zhì)控。 急診病人收入院后立即送手術室手術的病人，術后如送ICU監(jiān)護，首次護理記錄由接收住院科室書寫。（僅限于整體護理病區(qū)）（包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，按頁碼倒置排列）（如未停止觀察、監(jiān)測項目，按頁碼倒排置于體溫表前） (或死亡)記錄 (按日期順序)，有手術的按下列次序排列： 術前小結(或討論)手術同意書 麻醉記錄 手術記錄術后首次病程記錄(病危病重通知書)(按會診日期先后排序)、治療或其它知情同意書(輸血同意書、貴重藥品使用同意書)?？茩z查表(如視野、聽力和導管介入檢查等)特殊檢查報告單(按日期先后排序0 特殊化驗報告單(生化、免疫和細菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗報告單(按日期先后排序) 10..臨時醫(yī)囑單 11..送手術護理記錄 12..手術護理記錄單13..病人入院評估表 15..首次護理記錄16..護理記錄（包括一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單，均按時間順序編碼排列）(術前訪視術后支持評估表)(含外院有關病情摘錄的資料)第三篇：中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一、中醫(yī)整體護理病歷在現(xiàn)代護理觀的指導下，采用中西醫(yī)結合的護理方法，對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。護理病歷以藍鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字,符合護理文件書寫的一般規(guī)則。二、入院評估表眉欄（1）職業(yè)如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務”，工人應寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。（2）入院診斷中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個。主訴及簡要病情（1）主訴簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。（2）簡要病情另起一行。①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風寒、飲食不節(jié)。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。③既往史包括診斷、時間、是否治愈。④生命體征填寫入院當日第一次測量的數(shù)據(jù)。⑤四診內(nèi)容在望、聞、問、切的理論指導下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關的陽性體征，以利辨證分析和提出護理診斷，各項內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其他欄內(nèi)描述清楚。心理社會評估：沒有符合的項目可以不選擇，空格按要求填寫。3歲以下患兒可空項。入院評估表必須在本班內(nèi)評估完畢，護士長要求在72小時審閱完畢。三、護理診斷/問題項目表（附表9）根據(jù)患者入院評估，參照標準護理計劃，按急重為主的順序，將患者的護理診斷/問題列入“護理診斷/問題項目表”。中醫(yī)護理診斷（護理問題）（1）概念診斷就是對病因、病癥進行調(diào)查了解，經(jīng)過分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程之反應所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進行辨證分析，是選擇施護措施達到整體健康平衡目標的重要依據(jù)。（2）要求①護理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出新的護理問題，均應記錄于此表內(nèi)。②護理診斷應表達完善準確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關）。自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關）清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關）。③在書寫相關因素時，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。例如：皮膚完整性受損（與強迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關）對（與護士未及時翻身、組織受壓有關）錯④護理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜”的原則。⑤護理診斷應體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當病情變化或轉(zhuǎn)歸時，及時制定新的護理診斷。2 護理評價（1）對每個護理診斷/問題實施相應的護理措施后，其結果和評價請按括號內(nèi)標準（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進展，未解決；E：惡化），選擇相應的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。（2）護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結果，如護理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。四、護理記錄單記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護理記錄單相同（附表6）。五、出院評估表(附表10)出院評估出院評估是患者在住院期間責任護士按中醫(yī)護理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護理過程的總結，也是對護理全過程實施護理計劃的效果評價。其內(nèi)容包括患者對本病的認知度、護士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。出院指導患者出院前的養(yǎng)生指導是實施整體護理的一項內(nèi)容，通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者病情的不同特點，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導、特殊指導等六個方面提出簡明扼要的指導內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護理科研和教學提供素材。實施整體護理書寫的護理病歷，必須經(jīng)上級護師或護士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動態(tài)變化，并記錄上級護師查房指導的內(nèi)容。中醫(yī)護理病歷書寫要求評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估根據(jù)病情作必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄入院當天需做好住院安全防范指導及有關制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表注意事項：每季上交的護理病歷應選住院時間超過一周的患者。一般應挑選本科的辨證施護病種來書寫。入院評估表：（1）注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。（2）主訴及病情要用中醫(yī)術語或中西醫(yī)術語描述。（3）患者入院后48小時內(nèi)交給護長審閱。護理診斷：（1）要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析，尋找護理問題。（2）提出護理問題要及時，問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。（3）提護理問題應抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護理問題不能少。（4）提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時修改。（5）提出的護理問題必須有可行性，與護理措施相對應，通過護理措施可以解決的（6）護理措施要有針對性（即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定），而且內(nèi)容要具體落實到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護特點，必要措施不能遺漏。（7）護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。（8）手術當天應簡單記錄手術情況：包括送手術時間、地點、麻醉方式、手術名稱、術后回病房時間、術后與術中特殊情況、術后患者一般情況。健康教育記錄表：（1）健康教育應及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育后要及時記錄。（2）每項指導內(nèi)容應重復向患者和家屬重復講述（如患者某天有新用開藥，應及時作用藥指導）。（3）患者出院前應作必要的指導，并且要記錄齊全。出院評估表：（1）應在出院后24小時內(nèi)完成書寫，由護長審閱后簽名。（2）內(nèi)容要簡明扼要、全面、具體、無虛設。（3）出院指導內(nèi)容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指 導不能遺漏。（4）特殊指導應針對該病作注意事項的指導，并記錄指導患者復診或就診時間。要求：（1）新進院的3年內(nèi)護士每兩月寫一份；三年以上護士每季度一份。（2）選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本”，一般 情況下不能更改以選定病例，不能兩人同時選一個病人，如確因特殊而更改時，要注明原因。（3）科室護士長應對病歷評閱并簽名。第四篇：護理病歷書寫護理病歷書寫規(guī)范福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分2010年修訂版）根據(jù)衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及《關于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）要求，結合我省的實際情況，制定《福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分2010年修訂版）》（以下簡稱護理病歷），供全省各級各類醫(yī)療機構參照使用。護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。一、基本要求（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（二）病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。（三）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（五）病歷應按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的護理人員簽名。（六）實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。（九）對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫后的72小時內(nèi)完成。（十）護理記錄單應排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。手術清點記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。二、臨床護理記錄的內(nèi)容及要求（一）臨床護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘。（二）護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。語言精練、概括、避免重復書寫。（三）記錄使用藍（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號均用圓括號；護理記錄首行空兩格；護士簽全名。（四）護理記錄中的時間使用24小時制，如上午九時二十分記為：九時二十分或09:20；下午四時三十五分記為：十六時三十五分或16:35。（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄時不必寫出“次/分”。（六）患者轉(zhuǎn)科應注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷。（七）患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。（八）中醫(yī)院的護理記錄應體現(xiàn)辨證施護特點。（九）具體要求：⒈患者入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術、分娩當日應有記錄；特護、病重（病危）、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。：(1)醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應做好記錄，內(nèi)容應頂格書寫。(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。并將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(3)出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。記錄方式為：24小時總?cè)肓縓XXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總?cè)肓縓XXX，出量XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。(5)患者有多種引流液的，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應分別記錄；統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓??”。(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。(7)患者晨間7時輸液仍在進行的，計算入量時應減去未輸入的部分。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄，如 “350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①XXX”、“②XXX”等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。(8)遇到交接班時間記錄引流液量，交班者應及時清空引流瓶（袋），以免造成統(tǒng)計量的誤差。，護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：??”；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。三、手術清點記錄的內(nèi)容及要求（一）手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。（二）手術清點記錄應當另頁書寫