【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 指促使患者 就診的主要原因 ，內(nèi)容包括： 主要癥狀 (或 體征 ) 持續(xù)時(shí)間 。 如：右上腹痛伴發(fā)熱 2天 尿頻、尿痛 3小時(shí) 要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò) 20字。 書(shū)寫(xiě)主訴注意 主訴應(yīng)用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱 。 特殊情況除外，如術(shù)后、已確診的癌癥患者。 例如：發(fā)作性胸痛 2天 查體發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變 3天 糖尿病 3年 白血病入院定期化療 書(shū)寫(xiě)主訴注意 盡量不用 檢驗(yàn)結(jié)果 作為主訴 ,特殊情況除外，無(wú)癥狀、體征者。 例如：多飲、多食、多尿、消瘦 1年 發(fā)現(xiàn)血糖升高 1個(gè)月 主訴 多項(xiàng) 時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。 例如： 間歇性上腹部隱痛 3年，黑便 2 天 心悸、胸悶 20年，下肢水腫 2 天 書(shū)寫(xiě)主訴注意 主訴內(nèi)容應(yīng)與本次疾病密切關(guān)聯(lián)，與現(xiàn)病史相 呼應(yīng) ，根據(jù)主訴能導(dǎo)出第一診斷。 主訴 第一診斷 （ 1）頭暈、心悸 1天 上消化道出血 （ 2）嘔血、黑便 1天 上消化道出血 √ （ 3）發(fā)熱伴咳嗽、喘憋加重 3天 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 反復(fù)咳嗽、咳痰 10年，氣短 5年，加重伴發(fā)熱 3天 √ （ 4） 頭暈、心悸 2周 冠心病 主訴書(shū)寫(xiě)判斷對(duì)錯(cuò) 、流涕 2天 、惡心、乏力 3 天 、發(fā)熱 3天 、胸痛、發(fā)熱 3 天 、氣短 5個(gè)月 10年，便血 1年，嘔血 4小時(shí) 1年 , 明顯增大 3個(gè)月 3月 主訴書(shū)寫(xiě)判斷對(duì)錯(cuò) 1天 、腹瀉 已 2天 、頭痛 2天， 伴 惡心、嘔吐 、納差、腹脹 5 天（既往肝硬化史） 、納差 6年，加重伴腹脹 5 天 、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛 30年，加重伴下肢水腫 2 天 、咳痰伴反酸、噯氣 5天 主訴存在的問(wèn)題 ? 主訴不應(yīng)該使用 診斷名稱 ； 糖尿病 3年 ? 主訴不應(yīng)該使用 化驗(yàn)檢查 ； ? 主訴與現(xiàn)病史、診斷不吻合 ： 頭暈、心悸 1天 上消化道出血 ? 主訴反映不出重點(diǎn)； ? 主訴起病時(shí)間錯(cuò)誤：乏力、納差、腹脹 5 天 （既往肝硬化史） ? 主訴不精煉：反復(fù)心悸、胸悶伴游走性關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴下肢水腫 2 天 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （二） 現(xiàn)病史 是指本次發(fā)病到 入院前 疾病的 起始、 演變、 診療 等全過(guò)程的詳細(xì)記錄，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。 圍繞主訴 ，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從 起病到就診時(shí) 疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史主要內(nèi)容 ? ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ? ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ? ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 現(xiàn)病史主要內(nèi)容 ? ? ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) (“”) 以示區(qū)別。 ? ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的 精神狀態(tài) 、睡眠、食欲、大小便、 體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （三） 既往史 是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 既往史 ? 其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往健康狀況。 （ 2）既往疾病史、傳染病、地方病、 職業(yè)病 和其他疾病史。（時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)） （ 3）預(yù)防接種、外傷、手術(shù)、中毒及 輸血史 ，以及藥物、 食物 和其他接觸物過(guò)敏史等。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （四）系統(tǒng)回顧 ? 按照身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病 ? 在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系 ? 現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄 。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 系統(tǒng)回顧 ? 呼吸系統(tǒng) ? 循環(huán)系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 血液系統(tǒng) ? 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) ? 肌肉與骨骼系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （五） 個(gè)人史 ? 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 ? 生活習(xí)慣及煙、酒、藥物等不良嗜好 ? 職業(yè)環(huán)境 ? 冶游史 ※ 吸煙史：吸煙 40年，每天 20支、已戒 3年。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （六）月經(jīng)史 ? 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡、月經(jīng)量、痛經(jīng)等。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （七）婚育史 ? 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女；女性生育史紀(jì)錄孕次（ G）、產(chǎn)次（ P），有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。 孕次產(chǎn)次紀(jì)錄： G2P1 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （八）家族史 ? 父母、兄弟、姐妹 健康狀況，有無(wú)患類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 ?生命體征 一般情況 ?皮膚和粘膜 淋巴結(jié) ?頭部及其器官 頸部 ?胸部（肺和心臟） 血管檢查 ?腹部 外生殖器 ?肛門及直腸 肌肉骨骼 ?神經(jīng)系統(tǒng) ?？魄闆r（ 外科 ） ?輔助檢查 病歷摘要（ 內(nèi)科 ） （九）體格檢查 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （十）輔助檢查 ? 指 入院前所做 的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 按檢查的 時(shí)間順序 記錄檢查的結(jié)果。 如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)該機(jī)構(gòu)名稱及檢查日期。 六、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 （十一） 病歷摘要