門診電子病歷書寫基本規(guī)范(編輯修改稿)
2024-09-05 23:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 址）、藥物過敏史、聯(lián)系電話 等項目。 9 病歷書寫基本規(guī)范 ?門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 三 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要 嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度 ，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除 在病歷上注明 外， 必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面 。 10 病歷書寫基本規(guī)范 ?門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 四 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向 。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 門（急）診 搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 11 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 五、 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、 ? 科別 、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 六 、 兒科患者 、 意識障礙患者 、 創(chuàng)傷及精神病患者 就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話 七、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。需復(fù)印的病歷可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改 。 13 （一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 ? 封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1